BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor parotis adalah neoplasma maligna yang berasal dari sel epithelial yang terjadi di

kelenjar liur yang terbesar yang terletak di anteroinferior dari telinga yang disebut parotis.

Kanker kelenjar ludah dapat dimulai pada salah satu kelenjar liur di mulut, leher atau

tenggorokan., salah satunya berasal dari parotis.

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis, kelenjar

submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang

terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang telinga luar. Tumor ganas

parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada anak adalah karsinoma

mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam kelenjar liur dapat menjadi ganas

seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor ganas yang biasanya terjadi pada orang

dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu

setengah sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4

Penyebab neoplasma pada kelenjar liur ini masih belum dapat dipastikan, dicurigai

adanya keterlibatan faktor genetik dan faktor lingkungan. .1-3

Neoplasma kelenjar liur merupakan kasus yang jarang. Angka kejadian berkisar antara 3-

6% dari semua neoplasma kepala dan leher. Kelenjar parotis yang paling sering terkena yaitu
1,2,4
sekitar 80%. Angka kejadian neoplasma maligna kelenjar parotis lebih kurang 0,5% dari

seluruh neoplasma
 Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan

berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada

kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau

obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri

dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.

Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan

dengan eksisi dan radiasi menghasilkan tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkanpada keganasan

dengan derajat tertinggi. 2,3

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua.Kelenjar

parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram

dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak

dibawah meatus akustikus eksternus diantara mandibula dan muskulus

sternokleidomastoideus. Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya

yang dinamakan Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2, lokasi

biasanya ditandai oleh papilla kecil.11,12

 Gambar 2.1. Kelenjar Saliva Tampak Lateral11

. http://entallergyandsinus.com/articles/the-throat/salivary-glands/

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga,

30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti

piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior

yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan

superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan

bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi

kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang

mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan

batas bawah dari platisma.11

Gambar 2.2. Kelenjar parotis Tampak lateral14

 Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit

melapisi tepi posterior muskulus masseter.Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga,

prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Bagian dalam

yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus

dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian

anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus. Bagian lateral

hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak

dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan

struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis

eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus

trigerninus dan nervus fasialis.11

Gambar 2.3. Vaskularisasi Kelenjar Parotis14

 Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang di

dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang

keluar dari kelenjar parotis.11

Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar

preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang

terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari

kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal

dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.11

Gambar 2.4. Kelenjar Parotis dan Nervus Facialis.14

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus

dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus Serabut postganglionik

mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.11

Nervus kranialisVII yang berfungsi motorik untuk wajah, masuk ke kelenjar parotis dan

membaginya menjadi 2 zona surgical (lobus superfisialis dan profunda). Nervus ini keluar
dari skull base melalui foramen stylomastoid. Trunkus kemedian bercabang dua yakni

cabang temporofasialis (atas, bercabang dua: temporal dan zigomaticus) dan cervicofasialis

(bawah, bercabang tiga: bucal, marginal mandibular, dan cervical).11

Nervus fasialis ini dalam kelenjar parotis bercabang menjadi 5, yaitu:

1. Cabang temporal ke otot frontalis

2. Cabang zigoma ke otot orbicularis oculi

3. Cabang bucal ke otot wajah dan bibir atas

4. Cabang mandibular ke otot bibir bawah dagu

5. Cabang cervical ke otot plastisma

Nervus auticulotemporal yang merupakan cabang dari n. trigeminus bagian

mandibularis, berjalan pararel dengan arteri dan vena temporalis superfisialis. Nervus ini

membawa serabut parasimpatik ke parotis jika cedera akan mengakibatkan terjadinya

sindrom Frey’s. nervus auriculotemporalis ini juga berperan dalam penyebaran tumor parotis

ganas ke basis crania dan intracranial melalui perineuralsheat-nya, terutama untuk jenis

adenoid kistik karsinoma (cylindroma).11

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-

cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui

vena yang keluar dari kelenjar parotis. Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang

berada di atas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis

itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar
 ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan

saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus

limfatikus servikal atas.11

Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan

baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga

neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga.11

Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh

keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan

radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi

pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari

tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign pleomorphic adenomas).11,13,14

Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran menyeluruh atau

berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau peradangan dan pembesaran

kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada penyakit sistemik seperti diabetes mellitus,

myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat
dilihat pada anorexia nervosa. Pasien dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat

menampilkan gejala pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun.4

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan

perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis

(N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%

dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada kelenjar parotis dapat

meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi lobus bagian dalam, melewati

ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf kranial bagian bawah dapat terjadi

berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih lanjut lagi dapat melibatkan struktur

disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius eksternal, dan sendi temporomandibular.

Tumor ganas dapat bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke

rangkaian jugular bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 6

Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah kepala-leher,

operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu yang dapat

menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme). Juga obat-obat

seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam, dan klordiazepoksid dapat

menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini menurunkan fungsi kelenjar ludah.6

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan apakah ada

pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir di atasnya dan
bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada inspeksi sudah jelas adanya

fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. Penderita juga harus

diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin lolos dari perhatian

kita.6

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor

dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya.

Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk

limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. Berikut ini kelainan

patologi yang dapat terjadi :13

1. Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2. Reactive lymph nodes

3. HIV infection

4. Sarcoidosis

5. Masseteric hypertrophy

6. Chronic parotitis

7. Lymphangioma (paediatric)

8. Haemangioma.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya dapat
dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik benigna, tidak

diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 14

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan tulang,

atau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar limfe yang

mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis

hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat diperoleh

gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran, lokalisasi, letaknya

di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar

ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan

maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula submandibularis

(sialografi) diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan

dapat mempunyai arti untuk diagnosis diferensial.4

Tumor Jinak Kelenjar Liur

Pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma

kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan, dan

kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor ini akan

menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai enam bulan

pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun. Yang mirip dengan

hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah kelenjar parotis. Adenoma

pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui, dan paling sering tumor padat,

ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk neurofibroma dan lipoma.4
Pada Dewasa

Adenoma Pleomorfik

Tumor jinak ini menyebabkan pembesaran 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun

ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai

pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah

kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis.

Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor

dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-

satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan

saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor.4

 Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke daerah

retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di retraksi dengan

lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang parafaringeal.

Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut. Hal ini dapat kita

sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis tengah oleh massa

lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher daripada melalui dalam

mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial, atau bagian kelenjar lateral

dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy, dipotong dengan mempertahankan

saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan beku tidak dapat memberikan asal tumor

yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah

diperoleh. “Pelepasan” adenoma pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak

dianjurkan karena kemungkinan kekambuhan yang tinggi.2,3

Gambar 3.2 Histologi Adenoma Pleimorfik. 13

http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?specialities/ent/salivary_neoplasia.htm~right
Adenoma pleomorfik

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur, termasuk

saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian stroma diwakilkan

dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat lebih mendominasi

dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk mengkonfirmasi

diagnosis.1,4

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali dengan

pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah kanalis eksterna dan

dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang kambuh dapat mengalami

degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen. Terapi radiasi dapat diberikan

terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi diberikan pengobatan

paliatif.1,13. Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan

mencapai 96 %.2

Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relatif sering. Tumor ini paling sering terjadi pada

pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga

merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan

histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil

atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang.12

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa

dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika

pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang

berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology.4

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini berkapsul dan tidak

mungkin kambuh.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:2,4

 Adenoma oksifil (sel asidofilik)

 Adenoma sel serosa

 Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling sering

adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan meluas ke dalam

ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma mungkin berasal pada

daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor ini nampak sebagai massa

lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial. Tumor ini sebaiknya dilakukan

pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena adanya pembuluh darah yang besar dan

saraf kranialis yang penting pada ruang ini. Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan

efek tumor pada lokasi dari arteri karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor

kemodektoma atau tumor neurogenik dalam ruangan ini.4

 Gambar. Histologi Warthin tumor (kiri), bentuk klinis dari Whartin tumor (kanan).12

http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html

Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik. Kedua

yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari tumor-tumor lain

adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma. Beberapa tumor dari

ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan trans-servikal eksternal.

Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap pembuluh darah utama pada

daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat terjadi pada pendekatan melalui

transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.4

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur14

Jinak Kemungkinan Keganasan Ganas

Meningkat

1.Parotis 1. Submandibula 1. Kelenjar liur minor

2.Usia Muda 2. Paresis 2. Lebih tua

3.Wanita 3. Keras 3. Pria

4.Fungsi saraf 4. tumbuh cepat 4. Paralisis

fasialis utuh 5. Rasa tidak enak 5. Keras seperti batu

5.Kistik 6. Onset cepat (<>

6.Durasinya lama 7. Nyeri

(>2 tahun) 8. Adenopati servikal

7.Asimptomatik

8.Tidak adenopati
Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

Karsinoma mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak terjadinya jarang. Tumor paling sering terjadi pada anak

adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis

terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling

tinggi didapat pada usia antara dekade 3-4. Hampir 75% pasien mempunyai gejala

pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan

paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus

saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %.

Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah,

dan tinggi.1,4

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas tegas, dan

adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai dengan adanya

proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah.3

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat bukti

penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan secara hati-

hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran komplikasi potensial

yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive pada saraf atau pembuluh

darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan radiasi.2

Adenokarsinoma
 Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat

pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien

tanpa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya,

30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis,

dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. 25,26,27 Tumor ini berasal dari tubulus terminal

dan intercalated atau strained sel duktus.

Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara

keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma

adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan

hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali

timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat,total,

regional. 6,7,8

Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur menjadi

ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan usia 40 tahun

adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari

seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas.4

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi derajat tinggi,

sedang, dan rendah.4

1. Tumor ganas derajat tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu:4

1. Karsinoma sel skuamosa

2. Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

 3. Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh

tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor. Sebagian dari

pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau

di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 % terdapat rasa sakit di wajah, 20

% terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini

ditandai dengan penyebaran perineural awal. Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel.

Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform, solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari

tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh

kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan

karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan

hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen.5,6

Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu

struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Agar

eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis yang berdekatan dengan

tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat

dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika

telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk.4

2. Tumor ganas derajat sedang dan rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma

sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan parotidektomi total

dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan reseksi total dari
keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan bagian saraf tersebut.

Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi saraf, dan invasi ini selalu

terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan cangkok saraf pada waktu reseksi

bedah.4

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk

keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika terdapat

kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal digabung dengan

reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan bahwa salah satunya

berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih disukai adalah parotidektomi total

dengan pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika

tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya

jika jaras saraf harus direseksi. Jika mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan

menyebabkan sejumlah masalah yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan

nodus-nodus di daerah kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-

nodus ini menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan

radiasi pasca-operasi. 4

Karsinoma mukoepidermoid dan karsinoma sel skuamosa merupakan tumor yang

kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal. Terdapat insiden sebesar 40 %

adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16 % untuk karsinoma mukoepidermoid.

Karsinoma adenokistik, adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke

leher tetapi kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga

kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan reseksi

untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu ditemukan terdapat

metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total.4

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan indikasi

dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi untuk dilakukan

pembedahan leher radikal.4

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor parotis ganas.

Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total. Terapi radiasi bukan

merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan tidak menurunkan angka

kekambuhan jika batas tumor positif. 4

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan ukuran

tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan menunjukkan

metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan harapan hidup dan

prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam beberapa penelitian

menunukkan tanda prognosis yang buruk.4,13

Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita

dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus

servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini

dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated.2,3,4

Karsinoma duktus saliva

Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih sering

terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan untuk terjadi
berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke metastasis jauh (62%), dengan

hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun.3,4

Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur

immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan

kemoterapi jika diindikasikan.4

Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh,

metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik.4

Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor. Bagian

maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus limfatikus

telah berulang kali ditemukan.4

Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada lelaki

usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin kelenjar parotis.

Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu. Prognosis lebih baik untuk

limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan penampilan histology yang mirip. 4

Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit,

ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan.10

Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur 10

Primary Tumor (T)10

TX Primary tumor cannot be assessed.

T0 No evidence of primary tumor.

T1 Tumor ≤2 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension.b

T2 Tumor >2 cm but ≤4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension.b

T3 Tumor >4 cm and/or tumor having extraparenchymal extension.b

T4a Moderately advanced disease.

Tumor invades skin, mandible, ear canal, and/or facial nerve.

T4b Very advanced disease.

Tumor invades skull base and/or pterygoid plates and/or encases carotid artery.

a
Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and

sublingual) . In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed.

New York, NY: Springer, 2010, pp 79-86.

b
Extraparenchymal extension is clinical or macroscopic evidence of invasion of soft tissues.

Microscopic evidence alone does not constitute extraparenchymal extension for classification

purposes.

Regional Lymph Nodes (N)10

a
Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and

sublingual) . In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed.

New York, NY: Springer, 2010, pp 79-86.

NX Regional lymph nodes cannot be assessed.

N0 No regional lymph node metastasis.

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, ≤3 cm in greatest dimension.

N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but ≤6 cm in greatest dimension.

Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N2a Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but ≤6 cm in greatest dimension.

N2b Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N2c Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, ≤6 cm in greatest dimension.

N3 Metastasis in a lymph node, > 6 cm in greatest dimension.

Distant Metastasis (M)10

a
Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and

sublingual) . In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed.

New York, NY: Springer, 2010, pp 79-86.

M0 No distant metastasis.
M1 Distant metastasis.

Anatomic Stage/Prognostic Groups10

Stage T N M

a
Reprinted with permission from AJCC: Major salivary glands (parotid, submandibular, and sublingual) . In: Edge

SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp

79-86.

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b Any N M0

Any T N3 M0

IVC Any T Any N M1

Terapi pembedahan pada tumor parotis : 10

1. Stadium I :

a. Derajat rendah, standard terapi :

 Pembedahan.

 Dapat dipertimbangkan terapi radiasi setelah operasi jika positif safe

margin pada tumor.

b. Derajat tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 Terapi radiasi postoperative dapat meningkatkan lokal control dan

meningkatkan angka harapan hidup.

2. Stadium II :

a. Derajat rendah, standar terapi :

 Pembedahan saja atau dengan terapi radiasi setelah operasi.

 Kemoterapi dapat dipertimbangkan, saat terapi radiasi tidak dapat

dilakukan.

b. Derajat tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 Terapi radiasi postoperative dapat meningkatkan lokal control dan

meningkatkan angka harapan hidup.

3. Stadium III :
 a. Derajat rendah, standar terapi :

 Pembedahan saja atau dengan terapi radiasi setelah operasi.

 Kemoterapi dapat dipertimbangkan, saat terapi radiasi tidak dapat

dilakukan, tumor residif atau tidak berespon dengan radiasi.

b. Derajat tinggi, standar terapi :

 Pembedahan.

 Terapi radiasi postoperative dapat meningkatkan lokal control dan

meningkatkan angka harapan hidup.

4. Stadium IV :

Pasien dengan kanker kelenjar ludah stadium IV harus dipertimbangkan calon

untuk uji klinis. Kanker mungkin responsif terhadap kombinasi terapi kemoterapi dan

radiasi. Pasien dengan lesi metastasis dapat dipertimbangkan untuk uji klinis.

Kemoterapi yaitu menggunakan doxorubicin, cisplatin, siklofosfamid, dan

fluorouracil sebagai agen tunggal atau dalam berbagai kombinasi dikaitkan dengan

tingkat respon tumor terhadap kemoterapi.10

 BAB III

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar parotis

merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada ini relatif jarang terjadi, persentasenya

kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar

liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar

tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor

berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak (benign

pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar parotis baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa berbentuk

soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan yang cepat dari

massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan

sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari

keganasan, walaupun gejala ini hanya nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan

prognosisnya buruk.

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat, dan berbentuk

massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan keganasan pada kelenjar

parotisnya.Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan adanya peradangan atau obstruksi

daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi

dengan aspirasi menggunakan jarum halus (Fine Needle Aspiration) atau biopsi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. John M. Lore, Jesus E. Medina. An Atlas of Head & Neck Surgery, Fourth Edition.

Philadelphia: Elsevier Inc. 2005. 277-295.

2. Shah, Jatin. Patel, Snehal. Singh, Bhuvanesh. Head and Neck Surgery and Oncology,

Fourth edition. Philadelphia: Elsevier Inc. 2012. 268-292.

3. D’Cruz. Anil, Chaturvedi. Pankaj, Bhattacharyya. Abir, Head & Neck Oncology –

Laryngology. India: Mc Graw Hill. 2010. 385-402.

4. Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer

Academic Publishers,2003: 158-161

5. Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.

USA: Elsevier, 2005: 515-518

6. Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck

Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004

7. Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck

Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004

8. K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut: McGraw-

Hill2003

9. Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant:

http://www.emedicine.com/plastic/TOPIC372.HTM#ref12. Sited at 26th November 2014.

8:50 PM.
10. Salivary Gland cancer treatment. National Cancer Institute at National Institutes of

Health

www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatments/salivarygland/healthprofessional/page8

11. Ear. Nose. Throat. Allergy & sinus center Caring for you and the ones you love.

http://entallergyandsinus.com/articles/the-throat/salivary-glands/. Sited at 26th November

2014. 8:40 PM.

12. Salivary glands Epithelial / myoepithelial tumors Warthin’s tumor.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/salivaryglandswarthin.html. Sited at 26th

November 2014. 8:34 PM.

13. Neoplastic salivary gland swellings . Free online resource , http:// www.surgical-
tutor.org.uk/default-home.htm?specialities/ent/salivary_neoplasia.htm~right. Sited at 26th
November 2014, 8:31 PM.
14. Frank H. Netter, MD. Atlas of Human Anatomy. 5th edition. Elsevier. Philadelpia. 2009.
Head and Neck. 130-137.