Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari minggu tgl 24 september 2017

telah membuat surat kronologis kejadian, atas nama:

Nama : Fahmi Rilo Pambudi

Jenis kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Profesi : Dokter

Alamat : Jl.makrik no.5 rt.06/04 kp.rawaroko,kec.rawalumbu, Bekasi kota

Melaporkan tentang : “kecelakaan lalu lintas (tunggal) “

Hari/tgl kejadian : Senin / 15 Agustus 2016

Alamat kejadian : Jl.Raya Pramuka depan SMA Mutiara baru kel.sepanjang jaya Bekasi

Uraian singkat kejadian:

Terjadi kecelakaan lalu lintas pada saat korban sedang dalam perjalanan pulang setelah tugas
malam dari RS Pondok kopi dengan mengendarai sepeda motor merk HONDA VARIO putih
No.Pol B-6966-KSW. Saat berjalan mendekati TKP karena kondisi korban letih dan mengantuk
lalu motor yang dikendarai korban terjatuh dan tangan kanan membentur aspal. Akibat kejadian
tersebut korban mengalami luka luka dalam pada bagian tulang siku kanan patah dan bergeser.

Atas kejadian tersebut dilaporkan guna bahan laporan ke pihak asuransi BPJS guna pengurusan
untuk pembiayaan pengobatan korban.

Pelapor/korban Orang tua pelapor

Fahmi Rilo Pambudi Sarmidi