DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :

UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :

JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA JUTA LIMA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Kegiatan Imunisasi posyandu Kelurahan Mandomai bulan Juli sampai Nopember 2017.
dengan rincian :
1. Posyandu Kelurahan Rp. 1.025.000,-
2. Posyandu Melati Kelurahan Mandomai Rp. 1.025.000,-

Terbilang Rp 2,050,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, 23 Nopember 201

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. H. MURSIDI, SKM Nama :

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19680406 199003 1 016 Alamat : Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

syandu Kelurahan Mandomai bulan Juli sampai Nopember 2017.

23 Nopember 2017.

Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Dalam Rangka Konsultasi pertanggungjawaban BOK dan Operasional Upt. Puskesmas Mandomai
sesuai surat tugas :
NOMOR : Kepeg-07/Md-Kb/12.2017.
TANGGAL : 12 Desember 2017,
AN. : H. Mursidi, SKM.

Terbilang Rp 245,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, 12 Desember 201

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. H. MURSIDI, SKM Nama : H. Mursidi, SKM.

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19680406 199003 1 016 Alamat : Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

rtanggungjawaban BOK dan Operasional Upt. Puskesmas Mandomai

12 Desember 2017,

H. Mursidi, SKM.
Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan pemberian Kapsul Vitamin A pada balita di Posyandu
Arus 1 dan posyandu Arus 2 Desa Saka Tamiang, sesuai surat tugas :
NOMOR : Kepeg-07/Md-Kb/02.2017.
TANGGAL : 18 Pebriari 2017.
AN. : Halimah, S.ST.

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, 5 Juni 2017.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. H. MURSIDI, SKM Nama : Halimah, S.ST.

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19680406 199003 1 016 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan pemberian Kapsul Vitamin A pada balita di Posyandu

5 Juni 2017.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :