DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :

UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :

JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Sei Pitung
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 01 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Basuta Raya Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Basuta Raya
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 01 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Basuta Raya

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Basuta Raya

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Maju Bersama Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Maju Bersama
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 02 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Maju Bersama

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Maju Bersama

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Penda Katapi Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Penda Katapi
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 02 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Penda Katapi

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Penda Katapi

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Kelurahan Mandomai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 03 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Saka Mangkahai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 03 Februari 2018.
AN. : Remi (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Remi

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Kayu Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Sei Kayu
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 03 Februari 2018.
AN. : Elsa Rahmawati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Elsa Rahmawati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Kayu

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Elsa Rahmawati
Desa Sei Kayu

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Saka Tamiang
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 05 Februari 2018.
AN. : Halimah,S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah,S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Anjir Kalampan
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 05 Februari 2018.
AN. : Kameluh (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Kameluh

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Teluk Hiri Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Teluk Hiri
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 05 Februari 2018.
AN. : Christina Dewi, A.Md.Keb (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Christina Dewi, A.Md.Keb

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Teluk Hiri

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Christina Dewi, A.Md.Keb

Desa Teluk Hiri

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Pantai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Pantai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 06 Februari 2018.
AN. : Efri Salvia (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Efri Salvia

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Desa Pantai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Dusun Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan
Neonatus Desa Sei Dusun
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 06 Februari 2018.
AN. : Cicie Septiayu, A.Md.Kep (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Cicie Septiayu, A.Md.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Dusun

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan Pendataan Neonatus, Bayi dan Balita Sekaligus Pemeriksaan

April 2018.

Cicie Septiayu, A.Md.Kep

Desa Sei Dusun

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Kayu Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Cendrawasih I Sei Kayu

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 07 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Kayu

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Cendrawasih I Sei Kayu

April 2018.

Desa Sei Kayu

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Kayu Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Cendrawasih I Sei Kayu

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 07 Februari 2018.
AN. : Lina. S.ST (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina,S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Kayu

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Cendrawasih I Sei Kayu

April 2018.

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Pantai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Mawar Pantai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 07 Februari 2018.
AN. : Efri Salvia (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Efri Salvia

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Pantai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Pantai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Mawar Pantai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 07 Februari 2018.
AN. : Evendy, A.Md.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Evendy, A.Md.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Evendy, A.Md.Kep

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Melati Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Lina, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Anggrek Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Kameluh (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Kameluh

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Anggrek Anjir Kalampan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Anggrek Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Waterson (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Waterson

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Anggrek Anjir Kalampan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Pantai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Tumbang Umap Pantai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Halimah, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Tumbang Umap Pantai

April 2018.

Desa Pantai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Pantai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Tumbang Umap Pantai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Evendy, A.Md.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Evendy, A.Md.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Tumbang Umap Pantai

April 2018.

Evendy, A.Md.Kep

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Basuta Raya Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Melati Basuta Raya

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Putir (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Putir

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Basuta Raya

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Basuta Raya

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Basuta Raya Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Basuta Raya

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Hardenis, S.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Hardenis, S.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Hardenis, S.Kep

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Dusun Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Sei Dusun Desa Sei Dusun

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 08 Februari 2018.
AN. : Cicie Septiayu, A.Md.Keb (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Cicie Septiayu, A.Md.Keb

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Dusun

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Sei Dusun Desa Sei Dusun

April 2018.

Cicie Septiayu, A.Md.Keb

Desa Sei Dusun

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Dusun Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Sei Dusun Desa Sei Dusun

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Reni Raunisa, A.Md.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Reni Raunisa, A.Md.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Pantai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Sei Dusun Desa Sei Dusun

April 2018.

Reni Raunisa, A.Md.Kep

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Teratai Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Lina, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Teratai Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Halimah, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Handil Negara Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Hj.Rimawati, AMK (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Hj.Rimawati, AMK

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Handil Negara Sei Pitung

April 2018.

Hj.Rimawati, AMK
Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Handil Negara Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Handil Negara Sei Pitung

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Melati Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Kameluh (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Kameluh

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Melati Anjir Kalampan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Waterson (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Waterson

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Kayu Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Cendrawasih II Sei Kayu

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 09 Februari 2018.
AN. : Lina, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Kayu

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Cendrawasih II Sei Kayu

April 2018.

Desa Sei Kayu

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Kayu Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Cendrawasih II Sei Kayu

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 10 Februari 2018.
AN. : Elsa Rahmawati (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Elsa Rahmawati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Kayu

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Cendrawasih II Sei Kayu

April 2018.

Elsa Rahmawati

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Kelurahan Kelurahan Mandom

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 10 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Kelurahan Kelurahan Mandomai

April 2018.

Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Kelurahan Kelurahan Mandomai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 10 Februari 2018.
AN. : Hardenis, S.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Hardenis, S.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Kelurahan Kelurahan Mandomai

April 2018.

Hardenis, S.Kep
Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Kalimpangan Kelurahan Mand

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 10 Februari 2018.
AN. : Efri Salvia (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Efri Salvia

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Kalimpangan Kelurahan Mandomai

April 2018.

Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Kalimpangan Kelurahan Mandom

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 10 Februari 2018.
AN. : Evendy, A.Md.Kep (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Evendy, A.Md.Kep

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Kalimpangan Kelurahan Mandomai

April 2018.

Evendy, A.Md.Kep
Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Melati Kelurahan Mandomai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 12 Februari 2018.
AN. : Lina, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Melati Kelurahan Mandomai

April 2018.

Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Kelurahan Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Kelurahan Mandomai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 12 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Kelurahan Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Melati Kelurahan Mandomai

April 2018.

Kelurahan Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Hasupa Hasundau
Saka Mangkahai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Remi (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Remi

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Hasupa Hasundau
Saka Mangkahai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Titin Indrayani (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Titin Indrayani

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kelas Balita di Desa Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kelas Balita di Desa Saka Mangkahai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Sei Bangah
Saka Mangkahai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Septi Resya, A.Md.Keb (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Septi Resya, A.Md.Keb

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Septi Resya, A.Md.Keb

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Sei Bangah
Saka Mangkahai
NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Hendri (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Hendri

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Merpati Putih Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Kameluh (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Kameluh

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Merpati Putih Anjir Kalampan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Anjir Kalampan Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Merpati Putih Anjir Kalampan

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 13 Februari 2018.
AN. : Lina, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Lina, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Anjir Kalampan

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Merpati Putih Anjir Kalampan

April 2018.

Desa Anjir Kalampan

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Seroja Saka Mangkahai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 14 Februari 2018.
AN. : Remi (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Remi

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Seroja Saka Mangkahai

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Seroja Saka Mangkahai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 14 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Seroja Saka Mangkahai

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Arus I Saka Tamiang

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 14 Februari 2018.
AN. : Halimah, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Arus I Saka Tamiang

April 2018.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Arus I Saka Tamiang

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 14 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Penda Ketapi Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Haduhup Penda Ketapi

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 15 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Penda Ketapi

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Haduhup Penda Ketapi

April 2018.

Desa Penda Ketapi

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Penda Ketapi Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Haduhup Penda Ketapi

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 15 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Penda Ketapi

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

munisasi Rutin di Posyandu Haduhup Penda Ketapi

April 2018.

Desa Penda Ketapi

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Teluk Hiri Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Kaharap Teluk Hiri

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 15 Februari 2018.
AN. : Christina Dewi, A.Md.Keb (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Christina Dewi, A.Md.Keb

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Teluk Hiri

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Christina Dewi, A.Md.Keb

Desa Teluk Hiri

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Teluk Hiri Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Kaharap Teluk Hiri

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 15 Februari 2018.
AN. : Hendri (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Hendri

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Teluk Hiri

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Teluk Hiri

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Arus II Saka Tamiang

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 16 Februari 2018.
AN. : Halimah, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Arus II Saka Tamiang

April 2018.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Arus II Saka Tamiang

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 16 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Maju Bersama Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Balita di Posyandu Melati Maju Bersama

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 17 Februari 2018.
AN. : Miluwati (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Miluwati

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Maju Bersama

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

Pemantauan Balita di Posyandu Melati Maju Bersama

April 2018.

Desa Maju Bersama

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Maju Bersama Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Rutin di Posyandu Melati Maju Bersama

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 17 Februari 2018.
AN. : Liah (dkk)

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Liah

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Maju Bersama

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Maju Bersama

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Sei Pitung Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Sei Pitung

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 07 Februari 2018.
AN. : Halimah, S.ST (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Halimah, S.ST

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Sei Pitung

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Sei Pitung

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// TIGA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Mangkahai Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa Saka Mangkahai

NOMOR : /Kepeg-07/Md-Kb/02.2018.
TANGGAL : 27 Februari 2018.
AN. : Remi (dkk)

Terbilang Rp 330,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, April 2018.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. HALIMAH, S.ST Nama : Remi

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19790918 200312 2 003 Alamat : Desa Saka Mangkahai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
ANSI

April 2018.

Desa Saka Mangkahai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS EMPAT PULUH LIMA RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas

Dalam Rangka Konsultasi pertanggungjawaban BOK dan Operasional Upt. Puskesmas Mandomai
sesuai surat tugas :
NOMOR : Kepeg-07/Md-Kb/12.2017.
TANGGAL : 12 Desember 2017,
AN. : H. Mursidi, SKM.

Terbilang Rp 245,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, 12 Desember 201

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. H. MURSIDI, SKM Nama : H. Mursidi, SKM.

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19680406 199003 1 016 Alamat : Mandomai

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

rtanggungjawaban BOK dan Operasional Upt. Puskesmas Mandomai

12 Desember 2017,

H. Mursidi, SKM.
Mandomai

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS Dibayar dan dibukukan :
UPT PUSKESMAS MANDOMAI Pada Tanggal :
JL. Husada Bakti RT.XIV Kelurahan Mandomai Bukti Kas/No :
Kecamatan Kapuas Barat Kode Rekening : 5.2.2.15
Lembar ke I, II, III, IV, V Jenis Pengeluaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI
Sudah terima dari : BENDAHARA PEMBANTU PENGELUARAN PADA UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Uang Sebanyak : /// DUA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH ///

Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Saka Tamiang Kecamatan Kapuas Barat Kab. Kapuas
Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan pemberian Kapsul Vitamin A pada balita di Posyandu
Arus 1 dan posyandu Arus 2 Desa Saka Tamiang, sesuai surat tugas :
NOMOR : Kepeg-07/Md-Kb/02.2017.
TANGGAL : 18 Pebriari 2017.
AN. : Halimah, S.ST.

Terbilang Rp 220,000 ,-

Mengetahui/Setuju Telah dibayar Mandomai, 5 Juni 2017.

Kepala UPT Puskesmas Mandomai Bendahara Pembantu Pengeluaran Tanda Terima
UPT. Puskesmas Mandomai

T A R D I, S.Kep. H. MURSIDI, SKM Nama : Halimah, S.ST.

NIP. 19611212 198403 1 018 NIP.19680406 199003 1 016 Alamat : Desa Saka Tamiang

Barang-barang tsb telah diterima dengan Barang tersebut telah dimasukan Uang tersaebut telah dibayar lunas
cukup dan dalam keadaan baik oleh dalam daftar inv./pemakaian kepada yang berhak menerimanya oleh
Nama : ................................................. Tgl : ................................
Jabatan : ................................................. No.Inv. : .................................
WITANSI

n Kegiatan pemberian Kapsul Vitamin A pada balita di Posyandu

5 Juni 2017.

Desa Saka Tamiang

Uang tersaebut telah dibayar lunas

kepada yang berhak menerimanya oleh :