RM.

18

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

RESUME MEDIS NO.RM :

Nama Pasien : Tgl Masuk :

Umur : Th Tgl Keluar / Meninggal :
Kelamin : L/P Dokter Pengirim :
Alamat : Dokter Perawat :
Diagnosa Masuk : Diagnosa keluar :

Anamnese

Pemeriksaan Fisik/ lab / lain-lain

Pengobatan / Tindakan

Prognosis

Infeksi Nosokomial ( ) Ya ( ) Tidak

Keadaan Waktu Keluar ( ) Sembuh ( ) meninggal < 48 Jam

( ) Rujuk ( ) Meninggal > 48 Jam

Mandomai,......................2018
Dokter yang Merawat
 RM.15

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

Nama Pasien :................................. No.RM :

Umur :...............Th L/P Ruang :

Alamat :.................................................................Tgl/ Jam Masuk :

PESANAN MAKANAN
TANGGAL DIET BENTUK MAKANAN
 RM.14

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur: No. Rekam Medik:

Diagnosis Medis

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : Kg TB: Cm IMT: Kg/m2 BB/TB:
Tinggi Lutut : Cm LLA : Cm
Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi :

Alergi Makanan :

Pola Makan :

Asupan Makan :

DIAGNOSIS GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 RM.17

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

FORMAT MONITORING RUJUKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :.................................................... No. RM :............................

Umur :..................................... L / P Ruang :............................

Alamat :..................................... Tgl/Jam Masuk :............................

TANGGAL KONDISI PASIEN

KET. LAIN
& JAM KESADARAN KU TD RR NADI SUHU
 RM.13

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

NAMA OBAT NAMA OBAT

TANGGAL JUMLAH TOTAL TANGGAL JUMLAH TOTAL
DAN ALAT DAN ALAT
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI

TANGGAL/ CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR

TD N RR S
JAM PER OS PARENTAL DIURESIS MUNTAH DEFEKASI
RM.09
 RM.04

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

CATATAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Pasien :.............................................. N0.RM :................

Umur/ Jenis Kelamin :....................... Tahun L/P Ruang :................

Alamat :.............................................................. Tgl/Jam Masuk :.................

TANGGAL
DOKTER STAF KlINIS LAINNYA
& JAM
 RM.06

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :....................................................................................................

Alamat :....................................................................................................

Alamat :....................................................................................................

No Kartu :....................................................................................................

Diagnosa :....................................................................................................

karena Kondisinya pasien tersebut perlu dirawat ini.

Mandomai,.............................................
Dokter yang merawat
 RM.05

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI,PENDIDIKAN

DAN PENYULUHAN PASIEN
DI PELAYANAN KESEHATAN UPT PUSKESMAS MANDOMAI

NAMA :
TANGGAL : NO RM :

PAHAM
NO URAIAN
YA TIDAK
1 Jenis Pelayanan
2 Hak dan Kewajiban
3 Alur Pelayanan
4 Tarif Pelayanan
5 Rujukan /Pilihan Rujukan
6 Materi Pendidikan / Informasi
7 Evaluasi Pendidikan dan Edukasi
8 Informasi Pasca Pelayanan
* Efek samping Obat
9
* Efek samping Pengobatan
10 Lain-lain

PETUGAS PENERIMA INFORMASI

(...................................) (.................................)
 RM.01

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

FORMAT INFORMED CONSENT

FORMAT PRSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberian Informasi :
Penerima Informasi :
Penerima informasi / Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI TANDA ( v )
1 Diagnosis ( tanda (v)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan
benar-benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan/
atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
yang telah dijelaskan oleh petugas dan saya telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama______________________ umur_____________ tahun
laki-laki / Perempuan* s
Alamat_________________________________________dengan ini menyatakan persetujuan untuk
dilakukan tindakan_____________________________________________________terhadap saya
/ _______________saya* bernama________________________________umur_________tahun
laki-laki / Perempuan,alamat______________________________________________________ , saya
memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari oleh karena ilmu medis bukanlah ilmu pasti,maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

_________________ Tanggal_______________________________ Pukul_________________

Yang menyatakan* Saksi

(_________________) (_______________________) (_________________________)

 RM.01

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPESERTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :..............................................
Umur / Kelamin :.............................................. Tahun/ Laki-laki/Perempuan
Alamat :..............................................................................................
Bukti diri / KTP :..............................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai diri saya sendiri * Istri/ Suami*/Anak* / Ayah*/ Ibu Saya* / dengan
Nama :..............................................
Umur / Kelamin :.............................................. Tahun/ Laki-laki/Perempuan
Alamat :..............................................................................................
Dirawat di :..............................................................................
Nomor Rekam Medik

Saya telah mendapatkan informasi dari petugas mengenai tata tertib dan perawatan di
Puskesmas Mandomai.
Dengan demikian saya menyatakan :

1. pasien tersebut diatas adalah pasien dengan kepesertaan :

Persyaratan
Kepesertaan Keterangan
Lengkap Menyusul
Umum
BPJS
SKTM/KTP
Asuransi lainnya

2. Telah menyetujui dan telah bersedia mentaati segala peraturan di Puskesmas Mandomai
3. Memberikan kuasa kepada Dokter/ Petugas Puskesmas* untuk memberikan keterangan yang
diperlukan oleh pihak penanggung biaya perawatan saya / pasien tersebut.

Mandomai,

Saksi-saksi
Dokter Yang membuat pernyataan
1.................................

(...............................) (..............................) (.................................)

2.................................

(.................................)
 RM.04

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Husada Bakti RT. 018 Mandomai 73552
Email.upt.puskesmasmandomai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBAYAR

Yangbertanda tangan dibawah ini:

Nama :..............................................
Umur / Kelamin :.............................................. Tahun/ laki-laki*/ Perempuan*
Bukti diri/ KTP :..............................................
Hubungan dengan penderita :..............................................

Dengan ini menyatakan sanggup membayar biaya perawatan dan pengobatan RAWAT INAP
PELAYANAN MEDIS DASAR "PUSKESMAS MANDOMAI" untuk penderita :

Nama :..............................................
Umur / Kelamin :.............................................. Tahun/ laki-laki*/ Perempuan*
Alamat :..............................................
Dirawat di :..............................................
Nomor Rekam Medis :..............................................

Demikian surat pernyataan in kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mandomai,

Saksi-saksi
Dokter Yang membuat pernyataan
1.................................

(...............................) (..............................) (.................................)

2.................................

(.................................)
 PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian Tanggal :.............................................. Jam :........................

Tanggal MRS :.............................................. No,RM :........................

Ruang/ Kelas :............................................. Dx. Masuk :........................

Nama :.............................................. Jenis Kelamin :

Umur :.............................................. Status Perkawinan :
Agama :.............................................. Penanggung Biaya :
Identitas

Pendidikan :..............................................
Pekerjaan :..............................................
Suku Bangsa :..............................................
Alamat :..............................................

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Akut saat ini

Riwayat Sakit dan Keluhan

Penyakit yang pernah di derita

Penyakit yang pernah diderita Keluarga

Riwayat Alergi ( ) ya ( ) Tidak Jelaskan :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik ( ROS Review of System )

ROS

Keadaan Umum ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah Kesadaran

Tanda Vital TD Nadi Suhu badan RR

Pola Napas Irama ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur

Jenis ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes lain-lain

B1 ( Breath) Pernapasan

Suara Napas ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Ronchi lain-lain

Sesak Napas ( ) Ya ( ) Tidak Batuk ( ) Ya ( ) Tidak Lain-lain

Masalah
 Irama Jantung ( ) Reguler ( ) Ireguler
Nyeri Dada ( ) Ya ( ) Tidak
P
B2 ( Blood) Kardivaskuler

Q
R
S
T
Bunyi Jantung ( ) Normal ( ) Murmur ( ) Gallop
CRT ( ) < 2 detik ( ) > 2 detik
Akral ( ) Hangat ( ) Panas ( ) Dingin Kering ( ) Dingin Basah

Masalah

Penglihatan ( Mata )
Pupil ( ) Isikor ( ) Anisokor Lain-lain
B3 (Brain) persyarafan, Penginderaan

Scelra/Konjungtiva ( ) Anemia ( ) Ikteria Lain-lain

Lain-lain
Pendengaran ( Telinga )
Gangguan Pandangan ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan
Lain-lain
Penciuman ( Hidung )
Bentuk ( ) Normal ( ) Tidak Jelaskan
Gangguan Penciuman ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan
Lain-lain

Masalah

Kebersihan ( ) Bersih ( ) Kotor

Urin Jumlah : cc/hari warna :
B4 ( Blader ) Perkemihan

Alat Bantu ( Kateter,dll) :

Kandung Kencing Membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri Tekan ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan ( ) Urinaria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( 0 Inkontenensia
Lain-lain
Masalah
 Tyroid membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Hyperglikemia ( ) Ya ( ) Tidak
Hypoglikemia ( ) Ya ( ) Tidak
Luka Gangren ( ) Ya ( ) Tidak

Lokasi
Stadium Luka/RYB
Luas Luka
Endokrin

Status Vaskuler
Status neurologi
Infeksi
Lain-lain

Masalah

Mandi x / hari
Keramas x / hari
Ganti Pakaian x / hari
Personal Hygiene

Sikat Gigi x / hari

Memotong Kuku x / hari

Masalah

Orang yang Paling Dekat

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar

Psiko-sosio-Spiritual

Kegitan Ibadah

Konsep diri

Masalah