PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl.Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183
Email : pkm.sugihwaras@gmail.com
KECAMATAN SUGIHWARAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

NOMOR : 440/004/SK/VII/412.43.09/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melakukan kajian/pengambilan keputusan

layanan klinis maka perlu adanya tim interprofesi;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras
Tentang Pembentukan Tim Interprofesi.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

TENTANG PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI;

Kesatu : Pembentukan tim interprofesi yang dimaksud sesuai dengan lampiran;

Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Sugihwaras;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Sugihwaras
Pada tanggal 02 Juni 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS

SUGIHWARAS

AGUS GUNAWAN
PEMBINA
NIP. 19680727 200212 1 003
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUGIHWARAS
Nomor : 440/004/SK/VII/412.43.09/2016
Tanggal : 02 Juni 2016
Tentang : Pembentukan Tim Interprofesi

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

DI PUSKESMAS SUGIHWARAS

No. NAMA PROFESI JABATAN

1 dr. Rizka Dianita Dokter Umum Ketua TIM
2 drg. Nike Miftakhus S Dokter Gigi Sekretaris
3 Ana Alimatun N, Amd.kep Perawat Petugas program CHN
4 Puji Lestari, SST Bidan Petugas Program KIA
5 Nur Hanifah , Amd.AK Analis Medis Petugas Laboratorium
6 Asnijati M, Amd.Gz Ahli Gizi Petugas
Gizi dan Laktasi
7 Nita Maya Shofa, Amd.Keb Bidan Petugas konseling Sanitasi
8 Eko Budiono, Amd.Kep Perawat Petugas Program UKK
9 Agus Shokib, Amd.Kep Perawat Petugas Program Kusta
10 Achmad Taufik, Amd.Kep Perawat Petugas Program
PROMKES
11 Tutik Andreyani, Amd.Kep Perawat Petugas Program LANSIA
12 M.Kharis Shodiq, S.Kep, Ns Perawat Petugas Program DBD
13 Lusa Aditama, Amd.Kep Perawat Petugas Program
Olahraga
14 Muhadi, Amd.Kep Perawat Petugas Surveylance
15 Ika Wahyuni Bidan Petugas Survey kepuasan
Pelanggan
16 Febriyanto H.W, Amd.kep Perawat Petugas Program
TB Paru
17 A. Bambang S, S.Kep, Ns Perawat Petugas Program Mata
dan Telinga
18 Sundari , SST Perawat Gigi Petugas Program UKGS
19 Liliswati, Amd.keb Bidan Petugas Program UKS
20 Sri Yunani, SST Bidan Petugas Program Diare
21 Parwiti, Amd.Keb Bidan Petugas Program ISPA
22. Eny Indayati, Amd.Keb Bidan Petugas Program Jiwa
23. Nurbaiti Asisten Apoteker Petugas unit Obat
24. Dewi Meirawati, Amd.Keb Bidan Petugas HUMAS
25. P.Susiloningwati Bidan Petugas KB

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

AGUS GUNAWAN
NIP. 19680727 200212 1 003