ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
a. Primary survey
 Mengkaji gagasan bunuh diri
Banyak klien dengan gangguan mood, karena putus asa dan tidak berdaya,
memiliki fantasi bunuh diri. Untuk semua individu yang depresi, penting untuk
mengkaji adanya gagasan bunuh diri atau upaya bunuh diri. Isyarat bunuh diri
dapat terbuka atau tertutup.
Isyarat terbuka : bunuh diri merupakan pernyataan yang jelas dan langsung
seperti, “saya ingin bunuh diri” atau “Saya akan memukul kepala saya malam
ini”. Individu lain mengalami lebih banyak kesulitan untuk membuat
pernyataan langsung tersbut dan mungkin mencoba memperingatkan orang lain
atau meminta bantuan dengan menggunakan perilaku atau pesan tidak
langsung.
Isyarat tertutup adalah pesan yang lebih samar-samar tentang bunuh diri yang
perlu diinterprestasikan. Beberapa individu yang memutuskan untuk bunuh diri
bahkan dapat terlihat gembira dan memiliki tujuan karena mereka mengakhiri
perasaan-perasaan di dalam dirinya yang saling bertentangan dan pada
akhirnya membuat suatu keputusan (Videbeck, 2008).
 Mood dan afek
Klien yang depresi mungkin menggambarkan diri mereka sebagai orang yang
putus asa, tidak berdaya, lemah, atau cemas. Mereka mudah prustasi, marah
terhadap orang lain. Individu lain yang depresi mengalami agitasi, mudah
tersinggung, marah-marah, mudah kesal, dan mudah mengamuk. Individu yang
depresi dan agitasi dikatakan mengalami agitasi psikomotor (gerakan tubuh
dan pikiran meningkat), misalnya berjalan mondar-mandir, berpikir dengan
cepat, dan suka berdebat.
Individu yang depresi menjadi asosial, menarik diri dari interaksi sosial,
keluarga dan teman, serta hobi. Mereka menjadi anhedonia atau anhedonistik,
kehilangan rasa senang dan aktivitas yang menyenangkan sebelumnya.
Biasanya mereka duduk menyendiri, dengan menantap nanar atau melamun.
 Ketika ditanya, mereka berintraksi minimal dengan mengucapkan beberapa
kata atau gestur. Mereka merasa terganggu oleh suara berisik dan orang-orang
yang mungkin memberi tuntutan sehingga mereka menarik diri dari stimulasi
interasi dengan orang lain (Videbeck, 2008).
 Penampilan umum dan perilaku motorik
Banyak individu yang depresi terlihat sedih, kadang-kadang mereka hanya
terlihat tidak sehat. Mereka mengalami disforia, memiliki perasaan tidak enak,
dan mudah menangis, atau mereka mungkin menyangkal perasaan mereka
sendiri. Individu depresi dan sedih mengalami retardasi psikomotor (gerakan
tubuh lambat, proses kognitif lambat, dan interaksi verbal lambat). Mereka
mengalami kesulitan mengaitkan pikiran-pikiran mereka, memerlukan lebih
banyak waktu untuk berpikir, dan sering kali menyerah dalam frsutasi sebelum
mampu menyelesaikan suatu pikiran atau tugas.
b. Secondary survey
 Riwayat
Data pengkajian dapat dikumpulkan dari klien dan keluarga atau orang
terdekat, catatan informasi sebelumnya, dan orang lain yang terlibat dalam
memberikan dukungan atau perawatan klien. Untuk klien yang mengalami
retardasi psikomotor, pengkajian perlu dilakukan dalam beberapa sesi karena
klien mengalami kesulitan dalam merangkai kata-kata untuk membuat sebuah
kalimat dan memerlukan lebih banyak waktu untuk menyusun dan
memverbalisasi suatu respons. Individu yang mengalami retardasi psikomotor
menggunakan repons satu kata terhadap pertanyaan “ya” atau “tidak” tanpa
mengembangkan respons tersebut. Penggunaan pertanyaan terbuka
memerlukan waktu lebih lama, tetapi menghasilkan data pengkajian yang lebih
spesifik (Videbeck, 2008).
 Sensori dan proses intelektual
Konsentrasi dan pembuatan keputusan sangat menurun sehingga banyak
individu yang depresi mengalami kesulitan untuk melanjutkan sekolah atau
kerja. Pada depresi yang berat, klien mungkin tidak mampu turun dari tempat
 tidur atau membuat keputusan tentang apa yang ingin mereka makan
(Videbeck, 2008).
 Penilaian dan daya tilik
Keletihan dan kelelahan (anergia) merupakan gejala yang umum. Individu
yang depresi merasa terbebani ketika mencoba menyelesaikan bahkan aktivitas
yang biasa dilakukan. Mereka harus melakukan usaha yang besar untuk
menyelesaikan bahkan tugas paling sederhana, dan mereka memerlukan waktu
lebih lama untuk menyelesaikan tugas (Videbeck, 2008).
 Konsep diri
Kesadaran terhadap harga diri sangat berkurang, klien sering menggunakan
frasa seperti “tidak berguna” atau “sama sekali tidak berharga” untuk
menggambarkan diri mereka. Mereka merasa salah karena tidak mampu
menjalankan fungsi mereka dan sering menghubungkan peristiwa dengan diri
mereka atau memikul tanggung jawab untuk insiden yang tidak dapat mereka
kendalikan.
 Peran dan hubungan
Individu yang depresi menjadi asosial dan tidak senang dengan orang lain atau
aktivitas yang menyenangkan sebelumnya. Mereka kehilangan ketertarikan
dalam seks dan fungsi mereka dalam bekerja menurun.
 Pertimbangan fisiolosis dan perawatan diri
Perubahan tidur adalah gejala umum lain pada depresi. Individu biasanya
mengeluh insomnia pertengahan (terjaga pada malam hari dan mengalami
kesulitan untuk kembali tidur). Beberapa individu mengalami insomnia awal
(kesulitan untuk tidur), individu lain bangun terlalu dini (insomnia terminal).
Beberapa individu yang depresi tidur terlalu banyak (hipersomnia) (DSM-IV-
TR, 2000, dalam Videbeck, 2008).
 Penilaian skala depresi
Beberapa skala penilaian untuk depresi dilengkapi oleh klien, skala lain
dilakukan oleh profesional kesehatan jiwa. Instrumen pengkajian ini, bersama
evaluasi terhadap perilaku klien, proses pikir, riwayat, riwayat keluarga, dan
faktor situasional, membantu menciptakan suatu gambaran diagnostik. Skala
 penilaian diri terhadap gejala depresif meliputi Zung Self-Rating Depression
Scale, Beck Depression Inventory, dan PRIME-MD (Pfizer). Skala penilaian ini
digunakan untuk temuan kasus dalam masyarakat umum, tetapi bukan
merupakan instrumen diagnostik yang dianjurkan (Boyd & Nihart, 1998, dalam
Videbeck, 2008).
Hamilton Rating Scale for Depression (1960) merupakan skala depresi yang
dinilai oleh klinisi dan digunakan seperti wawancara klinis. Klinisi menilai
rentang perilaku klien, seperti mood yang terdepresi, rasa bersalah, bunuh diri
dan insomnia. Ada juga bagian untuk menilai variasi diurnal, depersobalisasi
(perasaan tidak nyata tentang diri sendiri), gejala paranoid dan obsesi
(Videbeck, 2008).

II. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Berdasarkan hasil pengkajian, khususnya pada pengkajian primer survey, maka diagnosa
kegawatdaruratan untuk klien dengan depresi adalah risiko bunuh diri.
III.Rencana tindakan
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), intervensi keperawatan gawat darurat untuk klien
depresi dengan risiko bunuh diri adalah sebagai berikut:
a. Bina hubungan saling percaya.
b. Berikan antidepresan dan agens antiansietas sesuai resep.
c. Dengarkan klien dengan tenang, perilaku yang tidak terburu-buru.
 Klien dapat keuntungan dengan mengekspresikan perasaannya.
 Berikan klien kesempatan untuk bercerita tentang masalah pribadi.
 Antisipasi bahwa klien mungkin bunuh diri.
 Usahakan untuk menemukan jika klien punya pikiran tentang usaha bunuh diri.
 Temukan jika terdapat penyakit, dirasakan atau nyata.
 Catat kondisi klien depresi yang ingin sendiri, karena bunuh diri biasanya
dilakukan pada saat sendiri.
d. Tekankan pada klien bahwa depresi dapat ditangani.
e. Libatkan support system dalam keluarga klien dalam mencari alternative pemecahan
masalah klien.