PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Telp. (0294) 451714 Plantungan Kendal * 51362

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA
Kepala Puskesmas Plantungan : dr. BUDI MULYONO
Bendahara Dana Kapitasi JKN : MUSTAQBAL

N0 TANGGAL N0 BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

1 2 3 4 5 6 7
Sisa bulan lalu 417,692,511 - 417,692,511
1 07/11/2014 5000 Pengambilan tunai dana JKN untuk pembelian Computer/PC dan - 27,480,000 390,212,511
biaya perjalanan dinas
2 07/11/2014 5000 Pengambilan tunai biaya persalinan BPJS - 6,585,000 383,627,511
3 11/11/2014 5000 Pengambilan Tunai Dana JKN untuk pemnbelian alat studio - 18,500,000 365,127,511
dan alat Kantor
4 13/11/2014 1004 Kapitasi JKN Bulan Nopember 2014 111,537,000 - 476,664,511

Plantungan, 29 Nopember 2014

Mengesahkan
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr. BUDI MULYONO MUSTAQBAL

NIP.19680516 200501 1 011 NIP.19670604 200701 1 018
 LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Telp. (0294) 451714 Plantungan Kendal * 51362

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PLANTUNGAN

KABUPATEN KENDAL

Bersama ini kami laporkan atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember 2014 sebagai

JUMLAH JUMLAH SELISIH/ KURANG

N0 URAIAN ANGGARAN REALISASI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Pendapatan 8 Bulan 889,374,000 816,741,000 72,633,000

2 Jumlah 889,374,000 816,741,000 72,633,000

3 Belanja 889,374,000 615,366,389 274,007,611

4 Belanja Bulan Desember
- Obat 64,718,459 0 64,718,459
- Jasa Pelayanan 533,624,400 490,044,589 43,579,811
- Bahan Cetak 9,300,000 0 9,300,000
- Perjalanan Dinas dalam daerah 3,040,000 570,000 2,470,000
- Perlengkapan Kantor 53,127,059 12,076,000 41,051,059
- Pengadaan Computer 29,026,000 27,330,000 1,696,000
- Pengadaan Mebueler 27,463,075 14,750,000 12,713,075
- Perlengkapan Dapur 6,228,925 0 6,228,925
- Alat Studio 49,689,741 18,616,000 31,073,741
- Alkes Kedokteran umum 109,846,341 49,165,500 60,680,841
- Alkes Kedokteran Gigi 3,310,000 2,814,300 495,700
5 Jumlah 889,374,000 615,366,389 274,007,611

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetepkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah
sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Plantungan, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr.BUDI MULYONO
NIP.19680516 200501 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No. 21 Telp. (0294) 451714 Plantungan Kendal * 51362

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 900 / / / 2014

1. Nama FKTP :Puskesmas Plantungan

2. Kode Organisasi :Dinas Kesehatan
3. Nomor / Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan :1.16.17. Pelayanan Kesehatan FKTP Puskesmas Plantungan

Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Puskesmas Plantungan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014
dengan rincian sebagai berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.11.01.01.01 111,579,000 5.2.2.03.18
Jas- pel bln Juli s/d desember 356,592,600
Alat studio 5,566,000
Alkes Gigi 2,814,300
perl.Kantor dan Mebueler 23,550,000
Honor tenaga pusling 420,000

Jumlah 816,741,000 Jumlah Rp. 615,366.389,-

Bukti - bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian Daerah,saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
Daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Plantungan, 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr. BUDI MULYONO

NIP.19680516 200501 1 011
 DAFTAR HADIR PROLANIS
PUSKESMAS PLANTUNGAN
BULAN : 13 MARET 2015

TANDA
NO NAMA ALAMAT NO .BPJS
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Plantungan , 13 Maret 2015

Mengetahui
Kepala Puskesmas Plantungan
 KETERANGAN ( * ) Tanda
NO. KARTU NAMA
NO TGL DIAGNOSE DIRUJUK PBI NON PBI Tangan
PESERTA PESERTA Terdaftar Tdk Terdaftar Terdaftar Tdk Terdaftar Pasien
 REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN
PUSKESMAS PLANTUNGAN BULAN NOPEMBER 2014

Keterangan :
(*) : Conteng salah satu

REKAPITULASI LAPORAN KUNJUNGAN & RUJUKAN

A. Peserta Terdaftar
1 Jumlah Kunjungan
- Peserta PBI : Orang
- Peserta non PBI : Orang
Total Kunjungan : Orang

2 Jumlah Rujukan
- Peserta PBI : Orang
- Peserta non PBI : Orang
Total Rujukan : Orang

B. Peserta Tidak Terdaftar

1 Jumlah Kunjungan
- Peserta PBI : Orang
- Peserta non PBI : Orang
Total Kunjungan : Orang

2 Jumlah Rujukan
- Peserta PBI : Orang
- Peserta non PBI : Orang
Total Rujukan : Orang
Plantungan, 29 Nopember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr.BUDI MULYONO
NIP.19680516 200501 1 011
23 Mustaqbal 19670604 200701 1 018 45 90 75 75 23
24 Endah W Astuti, Am. Keb 19751213 200801 2 007 40 80 75 75 24
25 Kristiani, Am. Keb 19670705 200801 2 014 40 85 50 75 25
26 Nuradiyani, Am. Keb 19770131 200801 2 006 40 80 75 75 26
27 Sawal 19720710 200701 1 014 15 90 75 75 27
28 LIA MARLINA 11.4.027895 40 80 50 50 28
29 DEWI APRILIA 11.4.3301097 40 80 25 50 29
30 SITI JUMIATUN 11.4.3301126 40 80 25 50 30
31 YUYUN DEWI KARTIKASARI 11.4.3301137 40 70 25 50 31
32 RUSTIYAH WB,K 2 40 90 50 25 32
33 SITI MUAMANAH WB,K 2 40 90 50 25 33
34 FARIKH RIFKI FAUZI 15 80 25 25 34
35 ULFA KHUSNUL MAIDAH 40 75 25 25 35
36 HUDA WIJAYADI 15 40 25 25 36
37 SRI LESTARI 40 90 25 25 37
 BUKU BANK
KAPITASI JKN PUSKESMAS PLANTUNGAN
TAHUN 2014

Kapitasi Biaya Buku

TGL URAIAN Debit Kridit Saldo Ket
Pusk Transfer Rek.
Sisa Bulan Lalu - - - 417,692,511 - 417,692,511
07/11/2014 Pengambilan tunai dana JKN 2014 - - - 27,480,000 390,212,511
untuk pembelian Computer /PC dan -
biaya perjalanan dinas - - - -
07/11/2014 Pengambilan tunai biaya persalinan BPJS - - - - 6,585,000 383,627,511
11/11/2014 Pengambilan tunai dana JKN 2014 - - - - 18,500,000 365,127,511
untuk pembelian alat Studio dan alat Kantor
13/11/2014 Kapitasi JKN bulan Nopember 2014 111,552,000 15,000 111,537,000 111,537,000 - 476,664,511
29/11/2014 Bunga bank - - - 3,293,378 - 479,957,889

Plantungan, 29 Nopember 2014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Plantungan Bendahara Kapitasi JKN

dr.BUDI MULYONO MUSTAQBAL

NIP.19680516 200501 1 011 NIP.19670604 200701 1 018
 DAFTAR PENERIMA TRANSPOT PERJALANAN DINAS
PUSKESMAS PLANTUNGAN BULAN NOPEMBER 2014

PAJAK Tanda
No Nama NIP NPWP GOL TERIMA Terima Bersih
% Tangan
1 dr.BUDI MULYONO 19680516200501 1 011 00.999.999.9.999.999 IV.a 100,000 15 13,636 86,364
2 MUSTAQBAL 19670604 200701 1 018 77. 604 .080. 0. 513 .000 II.b 50,000 0 50,000
Jumlah 150,000 13,636 136,364

Plantungan , Nopember 2014

Mengetahui Bendahara Kapitasi JKN

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan Puskesmas Plantungan

dr.BUDI MULYONO MUSTAQBAL

9680516 200501 1 011 9670604 200701 1 018
 BUKU PEMBAYARAN PAJAK
PUSKESMAS PLANTUNGAN

PAJAK Ket
NO TGL URAIAN
PPN PPh 22 PPh 21
1 10/23/2014 Pengadaan alat Kedokteran Umum 4,469,590 670,439 -
Pajak jasa pelayanan kesehatan - - 6,287,827
2 10/30/2014
bulan Mei dan juni
3 11/17/2014 Pembelian barang computer 2,484,545 372,682 -
4 11/17/2014 Pembelian Alat studio 627,272 167,727 -
5 11/29/2014 Transpot perjalanan dinas - - 13,636
6 12/5/2014 Pembelian alat kantor ( filing kabinet ) 297,818 89,345 -

Plantungan
Mengetahui Bendahara JKN
Kepala Puskesmas Plantungan

dr.BUDI MULYONO MUSTAQBAL

NIP.19680516 200501 1 011 NIP.19670604 200701 1 018
 LAMPIRAN VII : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP

TANGGAL 31 Desember 2014 NOMOR : 440/ 296.1 / XII /PLT
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal memohon
Bendahara Umum, Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1.Saldo Awal Rp 478.738.511,-
2. Pendapatan Rp 111.579.000,-
3. Belanja Rp 388.942.900,-
4. Saldo Akhir Rp 201.374.611,-
Untuk Bulan Desember Tahun Anggaran 2014
Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Puskesmas Plantungan
900/ 22880/ 53 1.02 1.02.03.01 Puskesmas Plantungan
Program Kegiatan
1.02.16 1.02.16.17

PENDAPATAN BELANJA
KODE Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.11.01.01.01 Rp 111.579.000,- 5.2.2.03.18 Rp 388.942.900,-

Jumlah Pendapatan Rp 816.741.000,- Jumlah Belanja Rp.615.366.389,-

31 Desember 2014
Kepalka SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten

dr.WIDODO MOH SUTOMO,

NIP.19640309 200212 1 001
 HONOR TIM PEMBELIAN , PEMERIKSA , DAN TIM LAIN LAIN
BULAN MEI 2015

TIM MASUK SK TIM LAIN LAIN

NO NAMA TERIMA ( Rp ) TANDA TANGAN KET
Pembelian Pemeriksa Absensi Pemegang kas
1 dr.BUDI MULYONO - - - - 475,000 1 Ka.Puskesmas
2 TRI SUHARTININGSIH - - - - 100,000 2 Ka. Subag TU
3 MUSTAQBAL - - - - 225,000 3 Bend .BPJS
4 ANANG ARFIAN V - V - 225,000 4 Ketua Tim Pembelian
5 NANIK HERLINA V - - V 110,000 5 Anggota
6 SUNI V - - - 100,000 6 Anggota
7 MOH.FARID MAKRUF V - - - 140,000 7 Anggota
8 TRIONO BASUKI - V - - 140,000 8 Ketua Tim Pemeriksa
9 NUGROHO UMAR - V - - 110,000 9 Anggota
10 UMI KHULASOH - V - - 100,000 10 Anggota
11 LUSI EKAWATI - - V - 100,000 11 -
12 E. SUNARTI - - - V 75,000 12 -
13 SAWAL - - - - 100,000 13 Pemeliharaan brg
JUMLAH 2,000,000

Kepala Puskesmas Plantungan

dr. BUDI MULYONO

19680516 2005 01 1 011
 SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP

SURAT PENGESAHAN
PANDAPATAN DAN BELANJA ( SP2B ) FKTP

Nama BUD / Kuasa BUD : dr. BUDI MULYONO

Tanggal : 31 Desember 2014
Nomor SP3 B FKTP : 440 / 296.1/ X I / Plt Nomor : 440 / 296.1/ X I / Plt
Tanggal : 31 Desember 2014 Tahun Anggaran : 2014
Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan :
Nama FKTP : Puskesmas Plantungan

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah :

Saldo Awal Rp 478.738.511,-
Pendapatan Rp 111.579.000,-
Belanja Rp 388.942.900,-
Saldo Akhir Rp 201.374.611,-

Plantungan 31 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Plantungan

dr.BUDI MULYONO
NIP. 19680516 200501 1 011
 KETERANGAN
TANDA
NO NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK PBI NON PBI TANGAN
terdaftar tdk terdaftar
terdaftar
tdk terdaftar PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 KET(*) Tanda
PBI NON PBI Tangan

UMUR

BB/TB

TENSI
NO.KARTU BPJS NAMA TERAPY DIAGNOSA DIRUJUK Pasien

Tdk Tdftr
Tdk Tdfr
Tdfr

Tdfr
NO
 KET(*) Tanda
PBI NON PBI Tangan

UMUR

BB/TB
NO.KARTU BPJS NAMA KELUHAN TERAPY DIAGNOSA Pasien

Tdk Tdftr
Tdk Tdfr
Tdfr

Tdfr
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KUNJUNGAN SEHAT
KET (*) TANDA
PBI Non PBI TANGAN

UMUR

BB/TB

TENSI
NO BPJS NAMA PESERTA DIAGNOSA/KETERANGAN PASIEN

Tdk Tdftr

Tdk Tdftr
Tdftr

Tdftr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 KET(*) Tanda
PBI NON PBI Tangan

UMUR
NO NO.KARTU BPJS NAMA DIAGNOSA DIRUJUK Pasien

Tdk Tdftr
Tdk Tdfr
Tdfr

Tdfr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 PEMERINTAH KABUPATEN KEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTU
JL. Suratman no. 21 Tirtomulyo - Plantungan Telp

REKAPAN NOMINASI WIYATA BHAKTI UPTD PUSKESMAS

NOMOR : / / Pkm Plt

N0 NAMA NIK/KTP ALAMAT

1 SITI MUUAMANAH 3324025812810002 Pucung 005/004 Pucakwangi Pageruyun

2 RUSTIYAH 3324027010780002 Krajan 001/003 Petung Pageruyung
3 FARIKH RIFKI FAUZI 3324022306880001 Kalipakis 007/003Kalipakis Sukorejo
4 ULFA KHUSNUL MAIDAH 3325066306880001 Tlangu 004/004 Sukorejo,Sukorejo
5 SRI LESTARI 3324035306570001 Jatinom 001/003 Kalibogor Sukorejo
6
7
8
9
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
an no. 21 Tirtomulyo - Plantungan Telp. ( 0294 ) 3652015
Kode Pos 51362

YATA BHAKTI UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN

/ / Pkm Plt

JENIS STATUS TANGGAL MULAI JURUSAN TAHUN

KELAMIN PEGAWAI KERJA PENDIDIKAN LULUS
TEMPAT TANGGAL
LAHIR
Kendal,18-12-1981 P WB / Kesra 9/13/2004 D3 Keperawatan TH 2002
Kendal,30-10-1978 P WB / Kesra 9/13/2004 D3 Keperawatan TH 2001
Kendal,23-06-1988 L WB/Non Kesra 3/1/2011 SMA TH 2006
Batang,23-06-1988 P WB/Non Kesra 1/2/2012 D3 KEBIDANAN TH 2010
Kendal,13-06-1987 P WB/Non Kesra 2/2/2013 D3 Keperawatan TH 2009
 PENERIMA
DANA

Rp 200.000
Rp 200.000
Rp 200.000
Rp 200.000
Rp 200.000