PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata
Nama : Ny. Ester
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Sebanga KM. 28
Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Diagnosa Medik : Laparatomy Explorasi + gaster repair
No, Medical record : 12-23-00
Tanggal masuk : 06-10-2017
Tanggal Pengkajian : 07-10-2017

B. Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn. Budiman
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Jl. Sebanga KM. 28

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada luka bekas operasi dan nyeri kepala
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sering mengeluh nyeri pada perut sejak 1 bulan yang lalu dan sudah
pernah berobat ke mantra tetapi tidak ada perubahan, setelah itu berobat e RS.
Thursina dan kemudian di rujuk Ke RSUD mandau
B. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan berobat ke dokter
dekat tempat tinggal
C. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, kencing manis
maupun penyakit menular lainnya

Genogram :
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum pasien

B. Tanda-tanda vital
TD :
ND :
S :
RR:

C. Sistem pernafasan
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan
tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak
ditemukan suara nafas tambahan
D. Sistem Cardiovaskuler
Klien mengeluh pusing, Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis
teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan
oedema pada palpebrae maupun extremitas, Capilery refil kembali dalam detik
pertama. Tensi : mmHg, Nadi : x/menit, Suhu º C. RR x/mnt
E. Sistem Pencernaan
 Mulut dan tenggorok :
Bibir dan mukosa mulut lembab, tidak ditemukan stomatitis, gigi bersih, ada
caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
 Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut dan mengeluh nyeri, skala nyeri 6,
terdapat luka operasi pada pertengahan abdominal dengan panjang ± 10
cm, luka bersih dengan jahitan.Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi
bising usus 15 x/mnt, Perkusi hypertimpani.
 Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid,
F. Sistem indra
 Mata
Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, visus 6/6
 Hidung
Hidung simetris, tidak ada peradangan pada konkha nasalis, penciman
bagus
 Telinga
Telinga simentris, tidak ada kluar cairan dari telinga membrane timpani
utuh, pendengaran bagus
G. Ssstem persyarafan
Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15

H. Sistem musculoskeletal
Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah dan ats pergerakan
bebas, Kekuatan otot 5
I. Sistem integument
Rambut bersih, warna hitam, tidak rontok,Kulit elastis, turgor kulit bagus,
adanya bekas luka operasi pada abdominal sepanjang 10 cm, kuku bersih,
warna pink, permukaan datar dan tidak mudah patah
J. Sistem endokrin
Kelenjer thyroid tidak membesar,Klien mengatakan pertumbuhan dan
perkembangan fisiknya berjalan sebagaimana orang lainnya. Tidak
mempunyai keluhan yang berkaitan dengan hormonal misalnya poluri, polidipsi
maupun kelemahan.
K. Sistem perkemihan
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan
nyeri saat BAK.
L. Sistem reproduksi
Payudara simetris, tidak ada benjolan, labiomayora menutupi labio minora tidak
ada odema.
V. PSIKOSOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis Klien mendapat dukungan
aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat kooperatif,

VI. PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan
ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama
sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Aktivitas sehari-hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1.
Makan dan minum Makan 3 kali sehari, nasi, Masih puasa
sayur dan ikan, buah
kadang-kadang, tidak ada
makanan pantangan,
semua makanan yang ada
disukai. Minum air putih,
sehari 1500-2000 cc.

2. Eliminasi BAK lancar 5 – 6 kali Terpasang Kateter, jml

sehari, warna kuning urine 1200-1500 cc/hari
jernih, jumlah 1500-2000 warna kuning agak
cc / hari. BAB setiap 2 hari gelap,BAB 1 x/ 2 hari
sekali, konsistensi lunak.

3. Istirahat dan tidur Tidur siang jam 12.00- malam sering terbangun
14.00
Malam jam 22.00-05.00

4. Aktivitas Sebagai ibu rumah tangga, Ditempat tidur

jam 05.00 mulai memasak,
 mencuci dan
membersihkan rumah 2
kali sehari.

5. Kebersihan diri Mandi dan gosok gigi 2 kali Mandi dan menggosok
sehari, mencuci rambut 2 gigi 2 kali sehari,
kali seminggu, memotong mengganti baju setiap
kuku bila sudah panjang, pagi
tidak ada jadwal khusus,
ganti baju setiap sore.

Bila ada waktu senggang

6. Rekreasi antara jam 20-00 – 22.00
menonton TV bersama.
Jarang melakukan
rekreasi. Cuma berkunjung
ke rumah anak-anaknya

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG