PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
ALUE IE MIRAH
MONITORING FISIOLOGIS SELAMA SEDASI / ANESTESI
Nama Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Jenis Kelamin

Tanggal : TB : Cm BB : Kg

Diagnosa dan Jenis Tindakan :

Vital Sign Sebelum
Sedasi / Anestesi :
Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

:
Waktu Dilakukan
Sedasi / Anestesi :

Vital Sign Selama

Sedasi / Anestesi
Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

Waktu Tindakan :
Waktu Selesai Tindakan :

Vital Sign Selesai

Sedasi / Anestesi : Jam Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

Resume Pasien Pulang :

Petugas Sedasi / Anestesi Petugas Tindakan

( ) ( )