Buku Monitoring

Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2013
Salam Cerdik,

Memantau faktor risiko penyakit tidak menular secara teratur adalah HARUS
untuk mencegah terjadinya berbagai penyakit tidak menular seperti serangan
jantung, strok, diabetes melitus, kanker, penyakit paru-paru menahun dan
kejadian cidera akibat kecelakaan. Setiap hasil pengukuran harus dicatat termasuk
anjuran sehat yang disampaikan. Lakukan kebiasaan sehari-hari sesuai dengan
anjuran sehat dan selalu rutin memeriksakan diri secara berkala. Bawa buku ini
setiap kali berkunjung untuk pemantauan kondisi kesehatan anda secara berkala.

DATA PRIBADI

No. Urut Pendaftaran :………………………..................................................

Tanggal Kunjungan Pertama :………………………..................................................

No. Kartu Identitas (KTP) :………………………..................................................

Nama Lengkap :………………………..................................................

Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :………………………..................................................

Jenis Kelamin : L / P*

Suku :………………………..................................................

Agama :………………………..................................................

Alamat :………………………..................................................

Pendidikan terakhir :………………………..................................................

Pekerjaan :………………………..................................................

Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*

Golongan Darah :………………………..................................................

* = Coret yang tidak perlu

KUNJUNGAN PERTAMA
 Riwayat Riwayat

Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga Pada Diri Sendiri

 Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)* Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)* Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*

Penyakit Jantung (Ya/Tidak)* Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*

Penyakit Stroke (Ya/Tidak)* Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*

Penyakit Asma (Ya/Tidak)* Penyakit Asma (Ya/Tidak)*

Penyakit Kanker (Ya/Tidak)* Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*

Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*

* = Coret yang tidak perlu

 KUNJUNGAN
BERKALA
PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK

Tahun 20…...
FAKTOR RISIKO
Bulan
PERILAKU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Merokok 1 bulan
terakhir

Makan Sayur dan

Buah
< 5 porsi sehari

Kurang Aktifitas fisik

3-5 x/ minggu
Lamanya : 30 menit

Konsumsi minuman
beralkohol 1 bulan
terakhir
KUNJUNGAN
BERKALA
 Lingk
ar
k
Peru T
t g
T a
o h /
l u m
a n 2
k
U Tekan 2 P ≥ 90 cm;
an
k 0
u Dara … W ≥ 80 cm
h
r . P< 90 cm;
.
W<80 cm
I Nilai
n
≥
d
e 1
k > 23
s kg/ 4
m2
M 0
a 1
s
s 8 /
a
, 9
T
u 5 0
b -
u
h 2 m
2 m
, H
9 g
<
14
0/9
0
m
m/
Hg
 KUNJUNGAN
BERKALA

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK

MENULAR
Tahun 20…..
Tolak
Nilai Bulan
Ukur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
G mg/dL
u Trigliserid > 200 mg/dL

l
a
a
D > 150 mg/dL

a
r < 150mg/dL
a
h

S
e 80-199

w
a mg/dL
k
t
u

K
o
l
e
s
t ≥ 190mg/dL
e
r
o
l

To
tal

<190
 KUNJUNGAN
BERKALA

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK

MENULAR

Tahun 20…..
Tolak
Nilai Bulan
Ukur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Benjolan
Ditemukan

Tidak Normal
Pada Tidak
Payudara ditemukan
≤ Nilai Prediksi
Arus (ltr/mnt)
Puncak > Nilai Prediksi
Ekspirasi
(ltr/mnt)
(APE)
Negatif
Kadar Positif
Alkohol
Pernapasan Negatif

Tes Positif
Amfetamin
Urin Negatif
 Masalah
Saran dan
No Kesehatan Tanggal
Tindak Alasan
Tanggal Yang dirujuk
Lanjut Rujukan
Ditemukan

Catatan : form ini bentuknya landscape

Lembar Rujukan
Tanggal Alasan Tanggal KET
dirujuk Rujukan Kembali
Rujukan
 TIPS SEHAT
TERHINDAR DARI PENYAKIT TIDAK MENULAR

Manfaat Berhenti Rokok

 a
p l
e i
n
r
g
a
e
c n
a
p d
20 a
m Me r
u nit a
l T
2 h
a
Hari e
N i
k t
i a
k p e
u n p
o
t l a i
i n
i
n h
m
d e
h a
i m
r b
l
a a
a
n h i
g , k

d d
a e
r 1 Hari
n
i CO
y
hilang
t u
u t
b 8 Jam
Kad
u n ar
h
a niko
,
d tin
i dan
i
CO
n
berk
d d
uran
e a g
r n sete
a
nga
h
n
y
a,
K
a
d
a
r
O
k
si
g
e
n
d
al
a
m
d
a
r
a
h
k
e
m
b
al
i
n
o
r
m
al
CARA DAN LANGKAH BERHENTI MEROKOK

Cara -1
Berhenti Seketika
 H

M
p
C J

P
Misal
nya kebiasaan
 TIPS SEHAT
TERHINDAR DARI PENYAKIT TIDAK MENULAR

Manfaat Berhenti Rokok

 a
p l
e i
n
r
g
a
e
c n
a
p d
20 a
m Me r
u nit a
l T
2 h
a
Hari e
N i
k t
i a
k p e
u n p
o
t l a i
i n
i
n h
m
d e
h a
i m
r b
l
a a
a
n h i
g , k

d d
a e
r 1 Hari
n
i CO
y
hilang
t u
u t
b 8 Jam
Kad
u n ar
h
a niko
,
d tin
i dan
i
CO
n
berk
d d
uran
e a g
r n sete
a
nga
h
n
y
a,
K
a
d
a
r
O
k
si
g
e
n
d
al
a
m
d
a
r
a
h
k
e
m
b
al
i
n
o
r
m
al