SCREENING OUTBREAK RESPONSE IMMUNIZATION (ORI) KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

Nama / Umur : Posyandu : REAKSI WAKTU PENANGANAN

Alamat : Tgl/Jam Imun :
MUNCULNYA
Apakah saat ini anda / anak anda : GEJALA
Demam, YA Suhu …………………… 0 C
Reaksi Lokal : < 24 Jam  Beri Obat Penurun Panas
Sakit, YA ……………………………….... (Ringan/Sedang/Berat)
Sejak Kapan ? …………………………………………………………….  Kompres di daerah suntikan
Demam > 38,50C, iritabel,
Apakah anda/anak anda baru sakit ? YA / TIDAK
Bila YA, Sebutkan ……………………………………………………………………… lesu, sistemik
Rentang waktu sakit …………..……………… s.d ………….…………………….
Bengkak di lokasi suntikan < 24 Jam
Centanglah (√) bila anak anda / anak anda mempunyai keadaan di bawah ini: Menangis > 3 Jam 0 - 24 Jam Bawa anak anda ke
□ Kejang /Epilepsi □ Penyakit lainnya, Sebutkan
Kejang 0 – 2 hari PUSKESMAS
□ Alergi Imunisasi ……………………………………….
□ Alergi Ragi Badan tiba-tiba menjadi 0 – 24 Jam terdekat
□ Shock setelah Diimunisasi
□ Penurunan Kesadaran setelah imunisasi lemah & tidak merespon
□ Hemofilia (Darah sulit berhenti) Reaksi Anafilaktis 0 – 1 Jam
□Penyakit Gangguan Syaraf/ Otak
Tidak sadarkan diri tiba- 0 – 24 Jam
Apakah setelah imunisasi anak anda / anda pernah mengalami hal ini : tiba
□ Demam tinggi
□ Menangis terus menerus (> 3jam)
□ Badan anak menjadi lemah & tidak merespon
□ Kejang
□ Sakit lainnya, Sebutkan …………………………………

Kapan Imunisasi terakhir dilakukan ?

Kesimpulan : Dilakukan / Tidak dilakukan / Tunda / Rujuk

Bila TUNDA, Kapan ? Tempat :

Mohon Bawa Kartu Ini Ke Puskesmas Bila Anak Ditunda

Imunisasinya Atau Memerlukan Rujukan Ke Puskesmas