SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH

(Pasal 76 ayat 3 PMNA/Ka BPN No. 3 Tahun 1009)

Bertanda tangan / cap jempol di bawah ini:

Nama : nama anda
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini benar-benar memiliki/menguasai sebidang
tanah pekarangan yang terletak RT 03 RW 05 di Desa Banyuraden, Kecamatan
Gamping Kabupaten Sleman Yogyakarta sebagaimana tersebut pada Letter C Nomor :
…….. Persil … Luas : 0000 m2 dengan batas-batas :

Utara :
Timur :
Timur Laut :
Barat : Jalan desa
Barat Daya :
Tenggara ;
Selatan :
Yang diperoleh dari SUKARTO HARJOWIBOWO berdasarkan WARIS kondisi bidang
tanah tersebut saat ini :
1). Belum bersertipikat; 2). Tidak dalam keadaan sengketa; 3).Bukan harta
warisan yang belum dibagi; 4). Belum pernah dijual kepada siapapun;
5).Tidak dijadikan jaminan hutang atau menjadi agunan;
6). Bersedia menerima hasil hitungan luas dari pengukuran kadastral Kantor
Pertanahan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
secara di Pengadilan perdata maupun pidana bila pernyataan ini tidak benar.

Sleman, Februari 2014

Yang Menyatakan. Saksi - saksi

1.

( Nama Anda)
2.

Mengetahui dan membenarkan

Kepala Desa Banyuraden, Kecamatan Gamping

Cap desa

(Ir. Suyono, SH.)