The Pain of Labour

Pengantar

Pengalaman persalinan sangat kompleks dan subjektif. Beberapa faktor mempengaruhi

persepsi seorang wanita tentang persalinan yang membuat setiap pengalaman unik. Namun
sebagai temuan yang konsisten, nyeri persalinan berada pada peringkat tinggi pada skala rasa
sakit bila dibandingkan dengan pengalaman hidup yang menyakitkan lainnya1. Kenangan
akan rasa sakit ini masih singkat dan partenents yang mengalami sakit parah dalam
persalinan, 90% menemukan pengalamannya memuaskan tiga bulan kemudian2. Memori
jangka pendek ini mungkin terkait dengan hasil positif yang sering terjadi pada akhir
persalinan. Pola nyeri persalinan berbeda antara nulipara dan multipara wanita dan
didokumentasikan dengan baik bahwa skor nyeri lebih tinggi pada nulipara dibandingkan
dengan wanita multipara terutama jika ada Belum ada pendidikan antenatal.

Temuan yang konsisten juga menunjukkan Wanita nulipara rata-rata mengalami sensori
sensoris yang lebih besar selama persalinan dini dibandingkan dengan perempuan multipara3
yang tampaknya mengalami rasa sakit yang lebih hebat selama fase panggul kerja sebagai a
Akibat rangsangan mendadak nociceptors yang mengelilingi vagina vault, vulva dan
perineum4 dan penurunan tajam pada foetus5,6.Rasa sakit persalinan sekaligus tidak
menyenangkan bagi sang ibu, bisa memilikinya Efek buruk pada janin (gambar 1).

Mekanisme Nyeri PERsalinan

Persalinan adalah proses aktif melahirkan janin dan ditandai Dengan kontraksi uterus yang
menyakitkan, yang meningkatkan frekuensi dan intensitas. Rasa sakit persalinan memiliki
dua komponen: viseral dan somatik, dan anatomi didokumentasikan dengan baik. Serviks
memiliki peran sentral dalam keduanya tahap pertama dan kedua persalinan.

Nyeri viseral

Nyeri persalinan viseral terjadi pada tahap awal dan awal tahap kedua persalinan. Dengan
setiap kontraksi, tekanan ditularkan ke serviks yang menyebabkan peregangan dan distensi
dan mengaktifkan rangsangan nosioseptif aferen. Afferents ini innervate endoserviks dan
segmen bawah dari T10 - L1.

Nyeri somatik

Hal ini terjadi selain rasa sakit viseral yang dijelaskan di atas, di akhir tahap pertama
persalinan dan juga di tahap kedua. Ini timbul karena untuk afferents yang menginervasi
permukaan vagina dari serviks, perineum dan vagina dan terjadi akibat peregangan, distensi,
iskemia dan luka (robek atau iatrogenik) pada dasar pelvis, perineum dan vagina. Ini
bermanifestasi saat turunnya janin dan selama ini aktif Tahap, rahim berkontraksi lebih intens
secara ritmis dan teratur cara. Intensitas nyeri persalinan meningkat dengan dilatasi serviks
yang lebih besar dan berkorelasi baik dengan intensitas, durasi dan frekuensi kontraksi uterus

Persiapan menghadapi nyeri persalinan

Pengetahuan fisiologis terdokumentasi dengan baik memberikan dasar bagi menjelaskan dua
komponen nyeri persalinan:

Nyeri viseral

Rasa sakit viseral ditularkan oleh serat 'C' kecil yang tidak beradab Berwisatalah dengan
serabut simpatik dan lewati uterus, serviks dan pleksus saraf hipogastrik menjadi rantai
simpatis utama. Serabut rasa sakit dari rantai simpatis memasuki rami putih komunantes
yang terkait dengan saraf tulang belakang T10 sampai L1 dan lulus melalui akar saraf
posterior mereka untuk sinaps di tanduk dorsal saraf tulang belakang. Beberapa serat
melintang di atas permukaan tanduk dorsal Ekstensi rostral dan caudal yang luas sehingga
tidak terlokalisasi dengan baik rasa sakit. Mediator kimia yang terlibat meliputi bradikinin,
leukotrien, prostaglandin, serotonin, zat P dan asam laktat. Rasa sakit akibat persalinan dini
mengacu pada dermatom T10-T12 Rasa sakit terasa di perut bagian bawah, sakrum dan
punggung. Rasa sakit ini kusam dalam karakter dan tidak selalu sensitif terhadap obat opioid;
responnya untuk opioid tergantung pada rute administrasi.

Nyeri somatik

Sakit somatik ditularkan melalui halus, mielin dengan cepat mentransmisikan 'A serat delta '.
Penularan terjadi melalui saraf pudel dan perineum cabang saraf kutaneous posterior paha ke
saraf S2 - S4 akar. Serat somatik dari cabang kulit ilioinguinal dan saraf genitofemoral juga
membawa serat aferen ke L1 dan L2. Nyeri somatik terjadi lebih dekat pada persalinan,
sangat tajam mudah dilokalisasi ke vagina, rektum dan perineum. Ini memancarkan ke
dermatomes berdekatan T10 dan L1 dan dibandingkan dengan nyeri viseral lebih tahan
terhadap obat opioid. Semua impuls saraf yang dihasilkan (viseral dan somatik) masuk ke
dorsal Sel tanduk dimana mereka diproses dan ditransmisikan ke otak melalui saluran spino-
thalamic. Transmisi ke hipotalamus dan Sistem limbik menyumbang respons emosional dan
otonom terkait dengan rasa sakit

Psikologi sakit persalinan

Rasa sakit persalinan adalah pengalaman emosional dan menghadirkan psikologis tantangan
bagi banyak parturients Memang review Cochrane terbaru menyimpulkan bahwa wanita yang
mendapat dukungan intra partum terus menerus kurang cenderung memiliki analgesia intra
partum atau untuk melaporkan ketidakpuasan. Kelompok lain menyarankan bahwa sifat
kecemasan yang mendasarinya dapat keduanya menghasilkan serapan analgesia epidural
yang lebih tinggi serta pengaruhnya Efek analgesik dari blok epidural. Ada minat saat ini
menentukan apakah nilai Pain Catastrophizing memiliki pengaruh baik pada hasil persalinan
atau pengambilan analgesik.
Menariknya tampaknya ada variasi sirkadian dalam nyeri persalinan persepsi dan satu
kelompok menunjukkan rata-rata siang hari yang rendah skor nyeri analog visual
dibandingkan dengan skor nokturnal.

Bukti juga menunjukkan bahwa sikap untuk menghilangkan rasa sakit dalam persalinan
tergantung pada aspirasi pribadi, faktor budaya dan pengaruh kelompok sebaya Kemampuan
untuk mengatasi rasa sakit mungkin dinilai lebih penting daripada Tingkat rasa sakit yang
dialami. Dalam satu survei, hanya 9% wanita yang diinginkan 'Persalinan paling bebas sakit
yang bisa diberikan obat'. Mayoritas, 67% ingin 'jumlah minimum obat untuk menjaga agar
rasa sakit itu mudah ditangani'7. Yang tampaknya penting adalah bahwa wanita lebih
cenderung puas dengan penghilang rasa sakit jika mereka merasa telah mengendalikannya
selama ini persalinan mereka

Pendidikan antenatal
Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa penanganan nyeri persalinan yang efektif
memainkan peran utama dalam kepuasan wanita saat melahirkan. Namun persiapan
persalinan antenatal memiliki peran dalam meningkatkan kepuasan ibu dan dapat mengurangi
skor nyeri sampai batas tertentu.

Adalah penting bahwa ahli anestesi terlibat dengan pasien antenatal, dan dalam mendidik
bidan dan dokter kandungan. Pendidikan antenatal juga penting bila mendapat informed
consent dari ibu 8 ; Tujuannya adalah untuk memberikan informasi yang baik untuk
memudahkan para ibu membentuk harapan yang realistis dan menghargai keterbatasan
metode analgesia tertentu.

Go to:

Pengelolaan nyeri persalinan

Tujuan pereda nyeri dalam persalinan adalah membuat parturient relatif bebas rasa sakit
sementara tetap dapat berpartisipasi dalam pengalaman persalinan. Idealnya seharusnya tidak
ada efek samping atau risiko yang terkait dengan ibu dan bayi. Pada kenyataannya, ada
beberapa metode penghilang rasa sakit yang tersedia namun tidak ada yang ideal.

Terapi komplementer dan alternatif untuk manajemen nyeri dalam

persalinan

Tidak mengherankan bahwa banyak ibu mencoba untuk menghindari metode invasif dan
farmakologis penghilang rasa sakit saat melahirkan dan mencari terapi komplementer yang
memiliki efek samping minimal dan mudah ditangani. Beberapa terapi pelengkap namun
mudah didapat atau telah dikenai pelajaran ilmiah yang tepat. Mayoritas memberikan
penghilang rasa sakit yang tidak lengkap, tidak dapat diprediksi dan tidak konsisten (TENS,
akupunktur), dan beberapa hanya meningkatkan kemampuan untuk mengatasi nyeri
persalinan (hipnosis).
Tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak membandingkan perendaman air selama
persalinan tanpa perendaman menyimpulkan bahwa bekerja di air pada tahap pertama
mengurangi penggunaan analgesia dan melaporkan rasa sakit ibu, tanpa hasil buruk pada
durasi persalinan, persalinan operasi atau hasil neonatal 9 . Kesimpulan ini bagaimanapun
hanya dapat diterima dengan hati-hati karena ukuran sampel penelitian kecil dan
membutakan intervensi tidak mungkin dilakukan. Perendaman air dapat dikaitkan dengan
peningkatan perfusi uterus, kerja lebih pendek dan penurunan kebutuhan akan pembesaran;
Perasaan terkait tanpa bobot juga menambah kenyamanan dan memungkinkan perubahan
posisi yang mudah selama persalinan. Air hangat, serta merangsang relaksasi otot dan
mengurangi kecemasan juga dapat menurunkan pelepasan katekolamin dan merangsang
pelepasan endorfin.

Ada bukti yang bertentangan untuk mendukung keampuhan TENS dalam persalinan.
Mayoritas uji coba melaporkannya sebagai tindakan yang tidak efektif namun bukti untuk hal
ini tidak kuat, dan dalam praktiknya banyak parturien masih menggunakan TENS dalam
persalinan. Kolaborasi Cochrane saat ini sedang meninjau semua uji coba terkontrol secara
acak yang melibatkan penggunaan TENS dalam proses persalinan untuk menentukan
keefektifan dan keamanannya.

Go to:

Analgesia farmakologis untuk nyeri persalinan

Inhalasi

Entonox

Campuran oksigen dan nitrat oksida 50:50 adalah analgesia inhalasi yang paling banyak
tersedia di Inggris. Meskipun penggunaannya meluas, penelitian telah menunjukkan bahwa
bila digunakan dalam persalinan untuk jangka pendek, ini bukan analgesik yang ampuh
namun memberikan beberapa analgesia dan aman untuk wanita dan bayinya yang bekerja.

Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane

Gas inhalasi ini dapat digunakan dengan atau tanpa nitrous oxide untuk meningkatkan efikasi
analgesik selama persalinan pada konsentrasi sub anestesi. Dibandingkan dengan entonox,
kebanyakan wanita lebih memilih sevoflurane, dan pada konsentrasi 0,8%, sevofluran
memberikan nilai pereda nyeri yang jauh lebih baik namun dikaitkan dengan sedasi 11 .

Dalam prakteknya, gas inhalasi tidak umum digunakan dalam persalinan karena kesulitan
teknis dalam administrasi amannya, pemulungan, kebutuhan penguap tertentu dan
kekhawatiran tentang polusi atmosfer.

Opioid parenteral

Pethidine

Seperti entonox, petidin sudah tersedia dan mudah dikelola.

Dalam sebuah survei oleh National National Birthday Trust (NBT) Inggris, 16% wanita yang
menerima pethidine menilai itu sebagai 'bermanfaat' sedangkan 25% menilainya sebagai
'tidak membantu'. Menariknya, bidan menilai pethidine lebih tinggi daripada partenen,
menafsirkan sedasi sebagai analgesia 12 . Opioid optimal untuk analgesia persalinan tetap
tidak diketahui dan tinjauan sistematis terhadap pilihan yang ada menyimpulkan bahwa tidak
ada opioid lain yang tampaknya lebih baik daripada petidin dalam memberikan pereda nyeri
pada persalinan 13 . Dalam prakteknya, pethidine masih merupakan opioid yang paling
banyak digunakan karena dapat dengan mudah dikelola oleh bidan. Efek opioid sistemik pada
persalinan sebagian besar bersifat sedatif daripada analgesik 14 ; Opioid lain bila digunakan
dalam persalinan biasanya diberikan sebagai analgesia yang dikendalikan oleh pasien.

Remifentanil

Hal ini semakin banyak digunakan karena onset cepat dan durasi kerjanya yang pendek.
Dosis bolus khas 0,25 - 0,5 μg / kg dengan waktu penguncian 1 - 2 menit saat ini sedang
digunakan. Sebuah studi crossover buta ganda kecil telah disarankan daripada remifentanil
intravena bila dibandingkan dengan entonox yang memberikan penghilang rasa sakit yang
lebih baik.

Efektivitas opioid sistemik untuk analgesia persalinan terbatas dan tidak diragukan lagi lebih
rendah daripada analgesia regional, namun sering kali analgesia regional tidak tepat dan
analgesia alternatif sangat penting.

Analgesia regional

Epidural

Analgesia epidural dianggap sebagai metode yang paling efektif untuk memberikan pereda
nyeri pada persalinan dan melibatkan penyuntikan anestesi lokal yang dekat dengan saraf
yang menularkan rasa sakit. Ini juga memberi pilihan pemberian anestesi regional untuk
intervensi obstetrik seperti persalinan forsep dan operasi caesar, dan orang gemuk dan parten
lainnya yang berisiko mengalami intervensi kebidanan terutama mendapat manfaat dari
epidural dini.

Campuran bius dan opioid lokal dosis rendah; Biasanya 10-15 mls 0,1% bupivakain dengan
fentanil 2mcg / ml saat ini digunakan di sebagian besar unit pengiriman, namun beberapa unit
masih menggunakan konsentrasi bupivakain yang lebih tinggi untuk analgesia persalinan.
Campuran dosis rendah dianggap memberikan analgesia yang sangat baik sembari menjaga
fungsi motorik dengan ibu lebih cenderung memobilisasi selama persalinan atau melahirkan
tanpa bantuan. Dalam prakteknya mayoritas wanita tidak memobilisasi dalam persalinan.

Efek sinergis telah ditunjukkan antara opioid neuraksial dan anestesi lokal dan penambahan
opioid seperti fentanil pada anestesi lokal epidural dikaitkan dengan analgesia maternal yang
lebih baik. Campuran dosis rendah dapat digunakan sebagai dosis uji dengan titrasi hati-hati;
biasanya 10 ml 0,1% bupivakain dengan 2 mcg / ml fentanil, berkontribusi pada analgesia
awal pada kateter yang ditempatkan dengan benar dan memungkinkan identifikasi dini
injeksi intratekal yang tidak disengaja yang diwujudkan oleh onset analgesia yang cepat, blok
motorik (terutama sakral) dan simpatis.
Pemeliharaan analgesia pada persalinan diberikan oleh top-up intermiten oleh bidan, dengan
infus kontinu atau dengan menggunakan analgesia epidural yang dikendalikan oleh pasien
(PCEA). Infus epidural kontinu dikaitkan dengan blok motor lebih banyak daripada top up
atau PCEA. PCEA dalam persalinan diatur dengan infus latar belakang kecil dan puncak
yang lebih kecil dalam volume daripada yang biasanya diberikan oleh bidan atau ahli
anestesi, namun dapat diberikan lebih sering. Ini menghasilkan analgesia yang memuaskan
dengan mengurangi keseluruhan dosis bupivakain dan fentanil.

Epidural persalinan dikaitkan dengan peningkatan durasi tahap kedua dan peningkatan risiko
kelahiran vaginal instrumental. Mereka juga terkait dengan meningkatnya kebutuhan akan
stimulasi kontraksi persalinan dan dapat menyebabkan penurunan tekanan darah ibu, dan
demam. Mereka adalah penyebab tersering dari pyrexia intrapartum yang sangat terkait
dengan hasil neonatal yang buruk dalam bentuk ensefalopati neonatal dan cerebral palsy.
Mekanisme yang tepat tidak diketahui namun diperkirakan bahwa peningkatan suhu jaringan
meningkatkan tingkat metabolisme mereka dan oleh karena itu kebutuhan oksigen mereka,
mengakibatkan cerebral palsy.

Blokade simpatik yang menyertai epidural dosis rendah jarang terjadi dan jarang terjadi.
Hipotensi ibu pada keadaan ini biasanya berhubungan dengan kompresi aorto-kavaleri.

Komplikasi serius dari analgesia epidural meliputi: injeksi intravaskular yang salah letak,
intrathecally, atau subdural, blok tulang belakang tinggi atau total (jarang), hipotensi, dan
konvulsi anestesi lokal yang diinduksi dan serangan jantung (jarang). Komplikasi tertunda
meliputi sakit kepala pasca dural, sakit punggung transien, retensi urin, hematoma epidural,
abses atau meningitis (jarang) dan defisit neurologis permanen (jarang terjadi). Mayoritas
cedera neurologis dalam setting ini bukan sebagai hasil analgesia neuraksial namun bersifat
intrinsik terhadap persalinan dan persalinan.

Anestesi lokal amida, levobupivakain, kurang bersifat kardiotoksik daripada bupivakain

rasemat saat diberikan secara intravena. Namun, dosis kardiotoksik bupivakain tidak
mungkin dicapai jika infus dosis rendah atau top-up digunakan. Emulsi lipid 20% sekarang
banyak tersedia sebagai pengobatan untuk serangan jantung akibat overdosis anestesi lokal
lama ini. 17 .

Gabungan Epinalal Spinal (CSE)

Ini melibatkan injeksi awal anastesi lokal dan opioid dosis rendah (misalnya bupivakain
2,5mg + fentanyl 15 - 25mcg) ke dalam ruang subarachnoid yang diikuti oleh topan epidural.
Metode ini dianggap memberikan analgesia yang lebih cepat dan lengkap dengan blok motor
lebih sedikit dibandingkan dengan metode epidural konvensional 18 . Dalam prakteknya,
epidural tradisional dilakukan jauh lebih sering untuk analgesia persalinan daripada MTK.
Tampaknya ada sedikit dasar untuk menawarkan MTU di atas epidural dalam persalinan dan
masih diperdebatkan apakah pelanggaran dura dapat dibenarkan.

Bukti menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kepuasan ibu retrospektif, kemampuan untuk
memobilisasi dan hasil obstetrik dan neonatal. Banyak unit yang menyimpan teknik ini untuk
orang-orang yang dengan cepat memajukan persalinan saat analgesia, terutama sakral
diperlukan pada tahap kedua persalinan dan untuk multiparous parturient yang memiliki
epidural yang tidak efektif pada kesempatan sebelumnya. Risiko teknik CSE yang dirasakan
meliputi peningkatan kejadian sakit kepala tusukan post-dural, meningitis dan migrasi kateter
epidural melalui lubang dural.

Analgesia spinal kontinu (continous spinal analgesia / CSA)

Ini biasanya diberikan dengan bolus intermiten atau teknik infus kontinyu dan mungkin lebih
disukai pada kasus tusukan dural tak disengaja.

Ini digunakan saat metode penghilang rasa sakit lainnya tidak tersedia atau pada ibu pada
tahap pertama persalinan yang sangat maju atau untuk bersalin berisiko tinggi. CSA dengan
microcatheters menawarkan beberapa keuntungan dibandingkan dengan spine shot tunggal
atau teknik epidural kontinu namun berhubungan dengan komplikasi seperti sindrom cauda
equina dan secara inheren lebih berbahaya daripada dua teknik lainnya.

Go to:

Informasi Kontributor
Simona Buruh, Panitera Khusus dalam Anestesi.

Simon Maguire, Konsultan Anestesi, Rumah Sakit Wythenshawe, Manchester.