PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS SOSIAL, KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
UPT KECAMATAN TANGGUNGGUNUNG
Jl. Raya Tanggunggunung No.14 Kode 66283

Nomor : 476 / 01 / 109 / 2018

Lembar ke : …………………………

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1. PEJABAT BERWENANG YANG Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA

MEMBERIKAN PERINTAH Kec. Tanggunggunung

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH SUBIYANTORO, S.E

NIP. 19620717 198410 1 006

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG a. Pembina ( IV/a)

b. JABATAN b. Penyuluh KB Kec.Tanggunggunung

4. MAKSUD PERJALANAN Narasuber Refresing Kader Taman Posyandu

5. ALAT ANGKUTAN YANG Kendaraan Pribadi

DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
7. a. LAMANYA PERJALANAN
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
a. UPT Dinsos, KB, PP dan PA
b. Puskesmas Tanggunggunung
a. 1 (satu) hari
b. 27 Maret 2018
c. 27 Maret 2018
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
b. 1.01.02 1.01.02.01.16.023.5.2.2.15.01

10. KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : Tulungagung
pada tanggal : 27 Maret 2018

Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA

Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
 I. Berangkat dari : Ka. UPT Dinsos, KB,
( tempat kedudukan ) PP dan PA
Kec. Tanggunggunung
Pada tanggal : 27 Maret 2018
Ke : PKM Tanggunggunung

Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA

Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
II Tiba di : Ka. UPT Dinsos, KB, PP Berangkat dari : Dinkes Kab T.Agung
dan PA Ke : PKM Tanggunggunung
Pada tanggal : 27 Maret 2018 Pada tanggal : 21 Pebruari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

dr. HERU NUR CAHYONO, SH dr. HERU NUR CAHYONO, SH

NIP. 19770901 201001 1 001 NIP. 19770901 201001 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas 6 Kepala Puskesmas 6

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas 6 Kepala Puskesmas 6

V. Tiba di : PKM Tanggunggunung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 27 Maret 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Ka. UPT Dinsos, KB, PP dan PA yang sesingkat-singkatnya.
Kec. Tanggunggunung

PURHADI , SH
PENATA
NIP. 19610731 198603 1 007
VI. Catatan Lain-lain