Tangerang, 02 Juni 2017

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Yulia Rahayu Ningsih, Amd.Keb
NIP :
Jabatan : Pelaksana Pelayanan Balai Kesehatan Kerja Masyarakat
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Provinsi Banten
Alamat : Kampung Benda Pintu Rt 03 Rw 02 desa Benda
Kecamatan Sukamulya Kabupaten Tangerang

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin mulai tanggal 25 Mei – 20 Juli 2017.
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan berkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Sri Yulia Rahayu Ningsih, Amd.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan : - dr. Tito Dana Adhitya

2. Cuti Besar :- NIP. 19790131 200604 1 015
3. Cuti Sakit : -
4. Cuti Bersalin : √ KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Karena Alasan Penting : - BERWENANG MEMBERIKAN IJIN :
6. Keterangan lain – lain : - Mengijinkan / tidak mengijinkan

drg.Lilianni Budijanto
NIP. 19680716 199312 2 001