PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 SANGATTA SELATAN

TERAKREDITAS “A”
NPSN : 30405505 NSS : 30.1.64.08.12.031

SURAT KETERANGAN AKTIF

Nomor: 822/532/SMAN 1 .SS.1/X/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tatik Widayani, M.Pd

NIP : 19710402 199802 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA N 1 Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur Propinsi
Kalimantan Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Fickry Aldian

Tempat/Tgl. Lahir : Sangatta, 16-07-2000
NIPD / NISN : 1501468 / 0001709340
Kelas : XII MIPA 3
Agama : Islam
Jenis Kelamin : L
Merupakan siswa yang tercatat di SMA N 1 Sangatta Selatan Tahun Pembelajaran 2017 / 2018
dan masih aktif sebagai sebagai siswa di SMA N 1 Sangatta Selatna serta tercatat dalam
Aplikasi Data Pokok Pendidikan Dasar Menengah.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada saudara untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sangatta, 1 November 2017

Kepala SMA N 1 Sangatta Selatan

Tatik Widayani, M.Pd

NIP. 19710402 199802 2 003

Head Office : Jl. Pertamina Km 0.5 Sangatta Selatan Telp. 0822-4499-4040

e-mail :sman1_sangsel@yahoo.co.id website : http://smanselkutim.sch.id