S DENGAN KEJANG
DEMAM DI RUANG SADEWA
RS PERMATA BUNDA
Nama Mahasiswa : Kasminto
Nim : N420184452
Hari/Tanggal : Selasa ,27 03 2017
tempat Praktek : ruang sadewa
A. Pengkajian.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn .s
Tanggal lahir / Umur : 04-06-1935 /82 th 9 bln
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamaat : Sedadi 04/01 Penawangan
Tanggal masuk RS : 26 - 03-2018
No RM : 299031
Diagnosa Medis : Vertigo hipertensi
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama.
Pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
pasien sebelum masuk ke rs permata melakukan pengobata dua minggu yang lalu di
lakukan rawat inap selama 3 hari di rs sedadi dengan keluhan pusing , setelah dua
minggu kambuh lagi di bawa lang ke rs permata bunda di bangsal sadewa deng
keluhan pusing mual muntah dan kaki bagian kanan tidak bisa di gerakan .ttv td
181/102 mmhg , s 37 c ,n 90 x/menit 26x / menit hb 14,8
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Menurut keterangan keluarga klien pernah di lakukan rawat inap di rs sedadi dua
mingu yang lalu dengan keluhan yang sama pusing
d. Riwayat Penyakit Keluarga.
Keluarga klien ada yang memiliki riwayat penyakit hipertensi, dm dll
e. Riwayat Alergi.
Klien tidak punya riwayat alergi.
f. Genogram :
Keterangan:
: Perempuan
: Laki- laki
: Pasien
4. Pemeriksaan Fisik.
tanggal : 26-03-2018.
a Keluhan Utama : Lemah
b Kesadaran : Composmetis
c TTV :
N : 20 kali/menit
Td :120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 C
BB : 84 kg
T B : 165 cm.
d Kepala : Mesochepal. rambut tampak kotor, rambut berwarna putih
e Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
f Hidung : Tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
g Telinga : Telinga tidak kotor, tidak ada serumen
pendengaran baik.
h Mulut : Bibir kering, lidah bersih,tidak ada peradangan tonsil
i Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri tekan.
j Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi
Normal, bunyi tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada luka di abdomen, Tidak ada nyeri tekan di bagian
3 dan 4, tidak ada pembesaran hepar.
k Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 10 tetes/menit di tangan kiri
l Kulit : Sawo matang, kulit bersih, kuku pendek,
m Genetalia : tidak terpasang DC, tidak ada luka.
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI
Golongan darah A
rhesus Positif
DARAH LENGKAP
Hb 14,8 12-16 g/dl
Leukosit 5500 4000-10000 juta/ul
Trombosit 216.000 150.000-450.000 juta/ul
Ht 46 37-43 %
Eritrosit 4,6 4,5-6,5 juta/ul
LED 0 <15 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 0 0-5 %
Neutrofil batang% 64 0-2 %
Neutrofil segmen% 30 50-70 %
Limfosit% 6 20-40 %
Monosit% 2-10 %
KIMIA KLINIK
gds 62 <180 mg/dl
Ureum 42 15-50 mg/dl
Therapy
Furomesid 1x 40 mg
Caltopril 3 x 12,5 mg
i
A. Analisa Masalah
84 x/menit, Rr : 24 x/menit
- GCS E ; 4 M : 6 V : 3
ADL
DO : - Kebutuhan ADL pasien dibantu
- Hb : 11,1
1 2 3 4 5
1 DX Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor TTV 1. Untuk memantau
1 1×24 jam dengan criteria: kondisi pasien
4. Untuk mengurangi
nyeri kepala
4. Kolaborasi dalam pemberian
analgesic
1 2 3 4 5
2. DX Tujan : 1. Lakukan mobilisasi secara bertahap. 5. Meningkatkan secara
1
Tidak terjadi kekakuan otot-otot ekstremitas. bertahap tingkat
aktivitas klien sampai
Tujan : normal.
Dalam 3 hari klien mampu menggerakkan ekstremitas 2. Lakukan ROM pasif. 6. Mencegah adanya
atas dan bawah dengan kriteria : kekakuan dan untuk
Klien tidak lemas lagi. memperlancar
Klien dapat mengangkat tangan dan kaki perlahan peredaran darah.
7. Klien merasa lebih
3. Libatkan keluarga dalam setiap nyaman bila dibantu
tindakan oleh keluarga.
I. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal dan Diagnosa Nama dan
Implementasi
Waktu Keperawatan Paraf
28-03-2014 , Dx2 ,Dx1 - Mengajarkan dan membantu Melakukan mobilisasi secara bertahap.
- Mengajarkan dan membantu Melakukan ROM pasif
14.30
- Melibatkan keluarga dalam setiap tindakan
Hasil :
Perawat membantu klien dalam mengajarkan dan membimbing klien dalam melakukan
mobilisasi dan klien mau melakukan
- Mengobservasi TTV
Hasil :
Nadi = 67 x/menit
Respirasi = 21 x/mnt
Suhu = 36,50 C
08.00 Dx 1 Mengajarkan cara mengurangi nyeri kepala dengan pijat di kepala dan kompres
09.00 Dx2 Melakukan ROM pasif kepada klien dengan mobilisasi secara bertahap
Respon : Klien dapat melakukan ROM pasif
10.30 Dx1 , DX2 Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga tentang hipertensi
Respon : Klien dan keluarga mengatakan telah mengerti tentang penyakit hipertensi yang
dideritanya meliputi : pengertian, penyebab, diit, program asuhan perawatan diri, dan
komplikasi dari hipertensi.
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
I:–
2 30/03 S:
- Lanjutkan intrervensi
I: