RS PERMATA BUNDA
Nama Mahasiswa : Sumarni
Nim : N420184391
Hari/Tanggal : Selasa ,27 03 2017
tempat Praktek : Ruang Dewi Sinta
A. Pengkajian.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.d
Tanggal lahir / Um : 19-11-1993 / 24th 4bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-4
Pekerjaan : Guru Tk
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamaat : Gabus Rt5 Rw7 Rejosari Kradenan
Tanggal masuk RS : 26 - 03-2018
No RM : 293744
Diagnosa Medis : Ketuban Pecah dini (SC)
2. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan Utama.
Nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Pasien datang dengan rujukan dokter obgin dengan kpd jam 08.30 . Datang di igd
diberikan terapi rl 20 x tpm ttv 120/70 mmhg nadi 79 spo2 79 % dipasang dc 200cc
kemudian pasien di antar ke kamar bedah jam 22,30 kemudian jam 22 50-23.30 dilakukan SC
. kemudian paasien post sc cpd Kpd dari kamar bedah jam 01.00 di antar di ruang dewi sinta
no 05
c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Menurut keterangan keluarga klien belum pernah melakukan SC Karena anak pertama
e. Riwayat Alergi.
Anak tidak punya riwayat alergi.
f. Genogram.
4. Pemeriksaan Fisik.
a tanggal : 26-03-2018.
b Keluhan Utama : Lemah
c Kesadaran : Composmetis
d TTV
N : 20 x/menit
Td : 120/80 mmHg
RR : 24 x/menit
Suhu : 36 C
BB : 84 kg
TB : 165 cm.
e Kepala : Mesochepal.
f Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
rambut tampak kotor,
g Hidung : Tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung
h Telinga : Telinga tidak kotor, tidak ada serumen
pendengaran baik.
i Mulut : Bibir kering, lidah bersih,tidak ada peradangan tonsil
j Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri tekan.
k Dada : Simetris, sterin fremitus kanan : kiri, konfigurasi
Normal, bunyi tidak ada gallop.
l Abdomen : ada luka di abdomen, ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran hepar.
l Ekstremitas catas : Terpasang infus RL 10 tetes/menit di tangan kiri
m Kulit : Sawo matang, kulit bersih, kuku pendek,
n Genetalia : terpasang DC, tidak ada luka.
5. Data Penunjang.
Tanggal 27-03-2018
Hasil Nilai rujukan
Haemoglobin : 11 g/dl 12-16 g/dl
Lekosit : 11.900 ul 4000- 10.000 ul
Trombosit : 354.000 ul 150.000- 450.000 ul
Hematokrit : 37% L 40-48%
Therapy
Injeksi : sibital 2x30 mg
Infus
: Ketrolak
: RL 20 tetes / menit.
Injeksi : Setriasol
Metro
Ceftri
Oral: cifroforzasin
Metromedasol
asmet
Diit : Lunak, bubur nasi, lauk,
i
i
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Terputusnya Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri pada luka bekas jahitan. kontunitas
jaringan
DO:
P : Nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas
S : Skala nyeri 6
C. DIAGNOSA KEPEREWATAN
NO DATA TANGGAL TANGGAL PARAF
DITEMUKAN TERATASI
GanGangguan
1 Rasa nyaman nyeri b/d Luka bekas operasi
2 Gangguan pemenuhan ADL b/d dengan kelemahan fisik
3 DS : - Efek Sekunder Resiko tinggi
infeksi
DO : - S : 36,5 0C
D. INTRVENSI KEPERAWATAN
NO. Tujuan Intervensi rasionalisasi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1.Untuk mengidentifikasi pola
demam klien
keperawatan selama 3x24 jam 2. Observasi KU pasien 2.Untuk acuan mengetahui
Kesadaran umumKlien
3. Kaji skala nyeri 3.Menurunkan
KH: suhu tubuh
4. Berikan suasana yang nyaman dan tenang mengakibatkan penguapanubuh meni
ngkat sehingga perlu diimbangi
a nyeri berkuran skala nyeri 3 dengan asupancairan yang
5. Ajarkan tekhnik relaksasi
banyak.
b Wajah pasien tampak rileks 6. Berikan terapi sesuai program. 4.Untuk
Mengetahui
c Tanda-tanda vital dalam batas ketidak
seimbangan
normal tubuh.
5.Untuk menurunkan suhu tubuh.
6.Untuk menurunkan suhu tubuh
kh
Jam 15.10 1
N : 73 x/menit
Jam 15.15 1
R : 20 x/menit
Jam 17.00 3
Jam 17.10 3
Jam 17.40 3
Jam 17.50 3
Jam 18.00 3
Jam 18.35 3
Jam 18.45 3
28/03/2018 1 - Berikan injeksi cefotaxime dan ketorolax S :-
Jam 14.00
Jam 14.30
S :-
Jam 18.00
- Mengajarkan tekhnik relaksasi O : pasien mau mendemonstrasikan
Jam 14.40
cara yang diajarkan perawat
untuk gerak
daerah abdomen
pada abdomen
S : TD : 120/80 mmHg
S : 360C
N : 72 x/menit
S :-
S :-
- Memotivasi pasien mobilisasi secara bertahap dan mandiri : duduk
mefenamat
- Mengkaji KU pasien S :pasien mengatakan nyeri berkurang
Skala nyeri 3
S :-
sesuai jadwal
- Menganjurkan klien kontrol sesuai jadwal
O :-
F. EVALUASI
Tanggal/jam No Evaluasi paraf
dx
29/03/2018 1
S : 36,50C R : 20 x/menit
P : Hentikan intervensi
S :Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri, dan duduk dan berjalan disekitar
tempat tidur
P : lanjutkan Intervensi
S : -
P : - Intervensi dilanjutkan
S : 36,50C R : 20 x/menit
P : Hentikan intervensi
S :Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri, dan duduk dan berjalan disekitar
tempat tidur
O : Pasien tampak masih dibantu keluarganya
P : lanjutkan Intervensi
S:-
P : - Intervensi dilanjutkan