LAPORAN KEGIATAN

1 Dasar Penugasan Surat Tugas Kepala Puskesmas Baso Nomor......./VI/2016, tgl :10 Juni 2016
2 Nama Petugas/Tim Ns. Evaliza. S. Kep dan Drg. Rini Astuti
3 Tujuan Perjalanan Pembinaan Keluarga
4 Tanggal Perjalanan 10 Juni 2016
5 Maksud Perjalanan Perkesmas
6 Pejabat yang Ditemui
7 Hasil Kunjungan

1. Data Keluarga

Jenis Kelamin Hubungan Dalam Masalah Kesehatan Yang

Nama Umur Pekerjaan
L P Keluarga ditemui

2. Implementasi

3. Tingkat Kemandirian Keluarga

Diketahui Oleh Yang Ditugaskan

(........................................) (Ns. Evaliza. S. Kep) (drg. Rini Astuti)

NIP : 197007131997032001 NIP:198004032009032003
 LAPORAN KEGIATAN
1 Dasar Penugasan Surat Tugas Kepala Puskesmas Baso Nomor......./VI/2016, tgl :18 Juni 2016
2 Nama Petugas/Tim Ns. Evaliza. S. Kep dan Drg. Rini Astuti
3 Tujuan Perjalanan Pembinaan Keluarga
4 Tanggal Perjalanan 18 Juni 2016
5 Maksud Perjalanan Perkesmas
6 Pejabat yang Ditemui
7 Hasil Kunjungan

1. Data Keluarga

Jenis Kelamin Hubungan Dalam Masalah Kesehatan Yang

Nama Umur Pekerjaan
L P Keluarga ditemui

2. Implementasi

3. Tingkat Kemandirian Keluarga

Diketahui Oleh Yang Ditugaskan

(........................................) (Ns. Evaliza. S. Kep) (drg. Rini Astuti)

NIP : 197007131997032001 NIP:198004032009032003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS BASO
Alamat : Jalan Raya Bukittinggi – Payakumbuh KM. 11 Baso Telp. (0752) 426169 Kode Pos 26192

S U R A T T U G A S
No : /TU/VI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Pukesmas Baso dengan ini menugaskan pada :

Tanggal
No Nama Gol Jabatan Tujuan
Bulan Juni

10,18 Juni
1 Ns. Evaliza. S. Kep Penata / III c Perawat Jorong Baso 2016

10,18 Juni
2 Drg. Rini Astuti Penata / III c Dokter Gigi Jorong Baso 2016

Untuk melakukan perjalanan dinas dari Puskesmas Baso ke Jorong Baso tersebut diatas untuk
melakukan Perkesmas sesuai tanggal diatas.

Demikianlah Surat Tugas ini kami berikan untuk dapat dilaksanakan, dan hasilnya dilaporkan secara tertulis
pada yang menugaskan satu hari setelah ditugaskan

Baso, 2 Juni 2016

Kepala Puskesmas Baso

Dr Fitri Yarti
NIP. 19691112 200212 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS BASO
Telp. (0752) 426169 Kode Pos 26192
Alamat : Jalan Raya Bukittinggi – Payakumbuh KM. 11 Baso

Lembar :
Kode No :
Nomor : /Perj/IX/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baso

Nama/NIP/NRPTT pegawai yang diperintahkan Ns. Evaliza. S. Kep

2
mengadakan perjalanan dinas Nip. 197007131997032001

Jabatan, Pangkat dan golongan Pegawai yang Plks Keperawatan

3
diperintahkan Penata / III c

4 Maksud mengadakan perjalanan dinas Perkesmas

5 Transport Yang Digunakan Kendaraan Umum

Tempat berangkat : Dari : Puskesmas Baso

6
Tempat Tujuan : Ke : Jorong Baso

Lama Perjalanan Dinas Selama : 2 ( Dua ) hari

7 Tanggal Berangkat Berangkat tgl : 10,18 Juni 2016

Tanggal Harus Kembali Kembali tgl : 10,18 Juni 2016

8 Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan

9 Keterangan

DIKELUARKAN DI : Baso
PADA TANGGAL : 2 Juni 2016

Pegawai yang diberi perintah KEPALA

Ns. Evaliza. S. Kep Dr. Fitri Yarti

NIP. 197007131997032001 NIP. 19691112 200212 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS BASO
Telp. (0752) 426169 Kode Pos 26192
Alamat : Jalan Raya Bukittinggi – Payakumbuh KM. 11 Baso

Lembar :
Kode No :
Nomor : /Perj/IX/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Baso

Nama/NIP/NRPTT pegawai yang diperintahkan Drg. Rini Astuti

2
mengadakan perjalanan dinas Nip. 198004032009032003

Jabatan, Pangkat dan golongan Pegawai yang Dokter Gigi

3
diperintahkan Penata / III c

4 Maksud mengadakan perjalanan dinas Perkesmas

5 Transport Yang Digunakan Kendaraan Umum

Tempat berangkat : Dari : Puskesmas Baso

6
Tempat Tujuan : Ke : Jorong Baso

Lama Perjalanan Dinas Selama : 2 ( Dua ) hari

7 Tanggal Berangkat Berangkat tgl : 10,18 Juni 2016

Tanggal Harus Kembali Kembali tgl : 10,18 Juni 2016

8 Pembebanan Anggaran Dinas Kesehatan

9 Keterangan

DIKELUARKAN DI : Baso
PADA TANGGAL : 2 Juni 2016

Pegawai yang diberi perintah KEPALA

Drg. Rini Astuti Dr. Fitri Yarti

NIP. 198004032009032003 NIP. 19691112 200212 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Baso
Tempat kedudukan :
Pada Tanggal : 10,18 Juni 2016
Ke : Jorong Baso

Kepala Puskesmas Baso/PPTK

Dr Fitri Yarti
NIP. 19691112 200212 2 002
Tiba di : Jorong Baso
Pada tanggal : 10 Juni 2016 Berangkat dari : Jorong Baso
Ke : Puskesmas Baso
Pada tanggal : 10 Juni 2016
I

( ) ( )
Nip : Nip :

Tiba di : Jorong Baso

Pada tanggal : 18 Juni 2016 Berangkat dari : Jorong Baso
Ke : Puskesmas Baso
Pada tanggal : 18 Juni 2016
II

( ) ( )
Nip : Nip :

Tiba kembali di : Puskesmas Baso

(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Juni 2016

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan semata
mata untuk kepentingaan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.
III Kepala Puskesmas Baso

Dr.Fitri Yarti
NIP : 19691112 200212 2002

III. Perhatian

Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD Pegawai yang telah melakukan perjalanaan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat atau tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 8 ), Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal………………Nomor…………
 No. ………………….. K W I T A N S I No. pada s.p.j

No.Rkng.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Baso

Uang sejumlah : Rp. 120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah )

Sebab dari : Pembayaran biaya perjalanan dinas an.Ns. Evaliza. S Kep dkk dalam rangka kegiatan
Perkesmas dari Puskesmas ke Jorong Baso pada tanggal 10, 18 Juni 2016 Berdasarkan Surat
Tugas Kepala Puskesmas Baso Nomor : / Perj/Hc. Baso/IX/2016, Tanggal 2 Juni 2016.

(surat tugas dan laporan terlampir)

Diterima tgl……………………… Setuju dibayar Baso , 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Yang terima
Dibayar tgl………………………. Kegiatan
Dibukukan tgl…………………….

Dr Fitri Yarti Nama Terang : Ns. Evaliza. S Kep

Nip. 19691112200212 2 002 Alamat terang : Baso
No. Folio Buku Kas ..................
Lunas dibayar tgl

Barang-barang yang dibeli Bendahara Pengeluaran

ini telah diterima sebagai Pembantu
barang inventaris/stock
dalam daftar
inventaris/stock

No………….tgl…………………
Afrizal. B
Oleh… Nip. 19600430 198603 1007
 Daftar Perincian Pembayaran Perjalanan Dinas
Pegawai Puskesmas Baso an Ns. Evaliza. S Kep dkk
Bulan Juni 2016

Biaya/
Jumlah Jumlah
No Nama Gol Jabatan Tanggal Hari Tanda Tangan
Hari Terima
( Rp)

1 Ns. Evaliza. S. Kep Penata / III c Perawat 10,18 30.000,- 2 60.000,- 1

Dokter
2 Drg. Rini Astuti Penata / III c 10,18 30.000, 2 60.000,- 2
Gigi

Seratus dua
Jumlah 30.000,- 4 120.000,- puluh ribu
rupiah

Setuju Dibayar Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu

Dr. Fitri Yarti Afrizal. B

NIP 19691112 200212 2002 NIP : 19600430 198603 1007