NO SAMPEL:.............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGATE BALITAMENGGUNAKAN PENDEKATAN INTEGRASI
MODEL COMMUNITY AS PARTNER

Petunjuk Pengisian :

1. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dibawah ini dengan singkat dan
jelas.
2. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti.

I. Identitas Orang Tua

1. Nama :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Penghasilan perbulan :

II. Identitas Balita

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Berat badan saat ini (rata-rata BB 3 bulan terakhir):
5. Berat badan lahir :
6. Masalah kesehatan yang dialami 6 bulan terakhir :
Batuk/pilek Demam Diare

A. ISPA
1. Pengetahuan Keluarga Tentang Ispa Pada Balita
No Pertanyaan Benar Salah

1. ISPA adalah penyakit infeksi akut saluran

pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan
bagian bawah karena adanya infeksi masuknya
kuman kedalam tubuh yang berkembang biak
sehingga menimbulkan penyakit.
2. ISPA dapat disebabkan karena faktor
keturunan
3. Kurangnya nutrisi pada balita dapat
menyebabkan ISPA
 4. Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung
sampai dengan 14 hari
5. Penyebab ispa adalah bakteri atau virus
6. Pencemaran udara dalam rumah, ventilasi
rumah, kepadatan hunian merupakan beberapa
faktor resiko terjadinya ispa
7. Peran aktif keluarga atau masyarakat dalam
menangani ispa sangat penting karena penyakit
ispa merupakan penyakit sehari hari didalam
masyarakat
8. Keadaan gizi dan keadaan lingkungan
merupakan hal yang penting bagi pencegahan
ispa
9. ISPA dapat menyebabkan anak menjadi tidak
aktif dalam beraktivitas
10. Jeruk nipis dicampur dengan madu merupakan
salah satu pengobatan ISPA

2. Kejadian ISPA
No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda pernah mengalami sakit batuk,

pilek/ demam pada kurun waktu 1 tahun
terakhir?
3. Apakah sakit batuk pilek biasa tersebut lebih
dari 14 hari
4. Apakah balita anda mengalami kejadian sakit
batuk/pilek lebih dari 2 kali dalam kurun waktu
1 tahun terakhir?
5. Apakah balita anda mendapatkan ASI Eksklusif
selama 6 bulan?
6. Apakah status imunisasi balita lengkap ( BCG,
DPT, Polio, Campak, dan Hepatitis )?

3. Sikap Keluarga Tentang Ispa Pada Balita

No Pernyataan SS S TS STS

1. Penderita ispa harus menghindari

 makanan yang dapat merangsang rasa
sakit pada tenggorokan, seperti
minuman dingin, makanan yang
mengandung vetsin atau rasa gurih,
bahan pewarna, pengawet dan
makanan yang ter
lalu manis
2. Penderita ispa harus memeriksakan
kesehatannya ke pelayanan kesehatan
3. Meninta pendapat petugas kesehatan
tentang pencegahan ISPA pada balita
4. Balita dengan ISPA perlu dikontrol
BB dan TB setiap hari
5. Mengajak seluruh anggota keluarga
untuk menjaga pola makan yang
sehat

4. Lingkungan
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah kamar tidur dihuni 2 orang atau lebih?
2. Apakah jenis lantai anda terbuat dari keramik
/ubin?
3. Apkah dinding anda terbuat dari permanen?
4. Apakah rumah anda sinar matahari dapat masuk
kedalam rumah dan atap rumah anda terdapat (
jendela/Genteng)
5. Apakah ruangan dalam rumah anda berdebu?
7. Apakah bahan bakar di dapur yang anda gunakan
menghasilkan asap?( Kayu bakar, arang dan
daun)
8. Apakah ada keluarga yang memiliki kebiasaan
merokok?
9. Apakah lokasi rumah anda dekat dengan paparan
penghasil polutan? ( jalan raya/ tempat
penambangan)
10. Apakah air bersih yang digunakan keluarga anda
berasal dari salah satu sumber air berikut ini :
PDAM/sumur/pompa gali/mata air terlindung?
11. Apakah penampungan air bersih anda tertutup?
12. Apakah jarak rembesan tempat tinja dengan
sumber air bersih lebih dari 10 meter?
 13. Apakah sampah dibuang pada tempat yang sudah
disediakan?
14. Apakah sampah yang dibersihkan setiap hari
dimusnahkan dengan (dibakar/ditimbun)?
15. Apakah dirumah anda memiliki sumur resapan
untuk menampung atau pembungan air limbah?
16. Apakah jarak tempat pembuangan limbah rumah
tangga jauh dari sumber air bersih (±10 𝑚𝑒𝑡𝑒𝑟)?

B. DIARE
1. Pengetahuan Orang tua
No Pertanyaan Benar Salah
2. Pemberian ASI adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
3. Bila ibu bekerja, pemberian asi pada bayi dapat
dikombinasikan dengan susu formula untuk mencegah
diare
4. Tanda-tanda diare pada anak adalah salah satunya tinja
cair dan encer
5. Anak yang menderita diare akan mengakibatkan
penurunan bera nadan dan gangguan gizi
6. Mencuci tangan dengan baik bearti menggunakan sabun ,
cukup air dan membersihkan dengan baik selruh bangian
tangan
7. Dimana air terbatas, air tersebut dapat digunakan lebih
dari satu kali untuk mencuci tangan
8. Setelah membersihkan bayi yang baru saja buang air
besar, sangatlah penting bagi ibu untuk mencuci
tangannya dan tangan bayinya
9. Anak harus mendapat imunisasi secara lengkap sesuai
umur, terutama imunisasi campak untuk mencegah
terjadinya diare
10. Bila anak diare boleh diberikan jamu/obat untuk
menghentikan diarenya
11. Bila anak diare pertolongan pertama dengan pemberian
oralit atau larutan garam
12. Cara pembuatan oralit dengan ditambahkan 200cc air
matang
 2. Sikap Orang tua
No Pernyataan Setuju Tidak
Setuju
1. Imunisasi perlu diberikan secara lengkap pada anak karena
dapat meningkatkan kekebalan tubuh
2. Pemeberian asi adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
3. Anak yang sedang diare jangan dibawa ke posyandu karena
dapat memperberat diarenya
4. Pemberia ASI adalah cara yang paling efektif untuk
mencegah diare
5. Air buah boleh diberikan sejak bayi berumur 4 bulan
6. Kita perlu mencuci tangan dengan sabun sebelum
menyiapkan makanan anak untuk mencegah diare
7. Anak yang sedang diare perlu diberi tambahan makanan
dengan porsi kecil dan frekuensi yang sering
8. Bila ibu bekerja, pemberian ASI pada bayi dapat
dikombinasikan dengan susu formula untuk mencegah diare
9. Setelah membersihkan bayi yang baru saja selesai buang air
besar, sangatlah penting bagi ibu untuk mencuci tangannya
dan tangan bayinya
10. Santan tidak boleh diberikan pada bayi umur 8 bulan
karena dapat menyebabkan cacingan dan diare
11. Bila anak diare boleh diberikan obat/jamu untuk
menghentikan diarenya
12. Anak yang sedang diare perlu diberikan makanan yang
lebih encer
13. Bila anak diare pertolongan pertama dengan pemberian
oralit atau larutan gula garam

3. Praktik orang tua

No Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu

Pernah
1. Ibu memasak dan mencuci tangan
menggunakan air bersih untuk anak
setiap hari
2. Ibu membawa anak berobat ke petugas
/ fasilitas kesehatan bila sakit
3. Ibu membawa anak untuk imunisasi
 sesuai jadwal yang ditentukan
4. Ibu menambahkan minyak/margarine/
santan dalam makanan anak setiap hari
5. IbuI memantau dan memilih setiap
makanan (termasuk snack) yang
dikonsumsi anak
6. Ibu memberikan makanan tambahan
dengan porsi kecil dan frekuensi yang
sering saat anak diare
7. Saat anak diare ibu berusaha untuk
memberikan cairan pengganti berupa
oralit atau larutan gula garam
8. Ibu berusaha mencari mencari
penyebab dan mengatasi maslahnya
bila anak sedang diare
9. Ibu datang ke posyandu/ fasilitas
kesehatan untuk menimbangkan anak
dan mengetahui pertimbuhannya
setiap bulan
10. Ibu membawa KMS balita setiap
berobat/mengunjungi petugas
kesehatan
11. Ibu berusaha memberi anak makan
tambahan susu bila anak diare
12. Ibu mencuci tangan anak dengan
sabun sebelum makan

B. Gizi Ku

C. GIZI KURANG
1. Pengetahuan Gizi Kurang
Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan pengetahuan
keluarga tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda
(√) pada kotak pilihan anda.

No Pertanyaan Benar Salah

 1. Gizi kurang adalah kurang gizi yang disebabkan
oleh rendahnya konsumsi protein dalam makanan
sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka
kecukupan gizi.
2. Gizi kurang disebabkan karena kurangnya asupan
nutrisi pada balita.
3. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai gizi
yang baik merupakan penyebab dari gizi kurang
pada balita.
4. Gizi kurang pada balita ditandai dengan penurunan
berat badan dari berat badan normal.
5. Tanda dan gejala gizi kurang pada balita adalah
tampak kurus, kulit keriput, rambut berwarna
kusam, dan perut terlihat buncit.
6. Ikan berguna untuk pertumbuhan badan balkita.
7. Makanan sumber energy berasal dari bahan
makanan nabati seperti kacang-kacangan, tahu dan
tempe.
8. Sayur-sayuran dan buah-buahan merupakan
makanan sumber vitamin.
9. ASI berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh.
10. Memberi makanan dalam porsi kecil tapi sering.

2. Sikap Gizi Kurang

Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap keluarga
tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi tanda (√) pada
kotak pilihan anda.
Pilihan Jawaban :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS
1. Makanan instan sangat baik untuk
dimakan oleh balita.
2. Jajanan dilingkungan rumah
mempengaruhi gizi balita.
3. Sayur-sayuran sangat penting
dikonsumsi oleh balita.
4. Untuk merangsang nafsu makan pada
balita perlu diberikan vitamin.
5. Sebaiknya orangtua memotivasi anak
untuk makan.
6. Makanan yang bervariasi sangatlah
penting memenuhi kebutuhan gizi balita.
7. Balita membutuhkan beberapa jenis
vitamin.
8. Pola jajanan mempengaruhi gizi balita.
9. Pola makan pada balita dipengaruhi oleh
aktivitas.
10. Ikan merupakan menu makanan terbaik
dikonsumsi balita.

3. Tindakan Keluarga Gizi Kurang

Petunjuk : Pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan
keluarga tentang gizi kurang pada balita. Jawablah dengan memberi
tanda (√) pada kotak pilihan anda.

No Pernyataan Selalu Sering Jaran Tidak

g Pernah
1. Setahun terakhir anak saya sakit-
sakitan.
2. Setelah memberi makan saya
membersihkan mulut anak.
3. Untuk memulihkan gizi buruk anak
anda diberikan makanan tambahan
4. Makanan yang saya berikan dihabiskan
oleh anak
5. Saya mencari tahu faktor penyebab
anak tidak mau makan

NO SAMPEL:.............................
 INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS
ANAK USIA SEKOLAH

Pengumpul Data : ............................................................

Tanggal Pengumpulan Data : .............................................................

I. DATA DEMOGRAFI
A. RESPONDEN
Nama Responden :......................................................................................
Umur : …………………………………………......................
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*
Hubungan dalam keluarga:………………………………………….....................
Pendidikan :…………………………………………......................
Agama :………………………………………….....................
Pekerjaan : …………………………………(bila responden bekerja)
Alamat Responden : .............................................................
RT....... .........RW............. No ........

B. ORANGTUA RESPONDEN
Nama Orangtua :……………………………………………
Pekerjaan Orangtua :1. Ayah : ………………………………
2. Ibu :………………………………
Rata-rata penghasilan orangtua/bulan : ………………………………………….
Jumlah Tanggungan dalam keluarga :…………………………………………..

II. DATA STATISTIK KESEHATAN

 A. Riwayat Penyakit Responden dalam 6 bulan terakhir (mulai Januari
2014 – saat ini)
NO TAHUN PERNAH MENDERITA SAKIT **

** Sebutkan nama penyakitnya

B. Kondisi kesehatan saat ini***

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.........

*** Jika sedang menderita sakit, sebutkan nama penyakitnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK HASIL

Tanda-tanda Vital

TB

BB
Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas Atas
 Ekstremitas Bawah

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan adik?

1. ( ) Puskesmas
2. ( ) Rumah Sakit
3. ( ) Klinik Swasta/balai pengobatan
4. ( ) Praktik Dokter
5. ( ) Praktik Bidan/Perawat
2. Alasan adik menggunakan sarana yankes yang dipilih?
1. ( ) murah
2. ( ) jarak yankes yang dekat
3. ( ) kualitas pelayanannya baik
4. ( ) jenis pelayanan lebih lengkap
5. ( ) lain-lain, ....................................

3. Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah diterima oleh adik?

a. Pemeriksaan Gigi [ ] ya [ ] tidak
b. Pelatihan Cuci tangan [ ] ya [ ] tidak
c. Pelatihan Sikat Gigi [ ] ya [ ] tidak
a. Dokter kecil [ ] ya [ ] tidak
 d. Infeksi yang disebabkan kuman [ ] ya [ ] tidak
e. Lain2, sebutkan ........................... [ ] ya [ ] tidak
4. Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan?
a. Petugas Kesehatan [ ] ya [ ] tidak
b. Orang Tua [ ] ya [ ] tidak
c. Guru [ ] ya [ ] tidak
d. Media elektronik spt: Internet, TV dan Radio
[ ] ya [ ] tidak
e. Media cetak spt:poster, majalah, dan koran
[ ] ya [ ] tidak
f. Lain2, sebutkan ..................................... [ ] ya [ ] tidak
5. Bentuk Perkumpulan Anak Sekolah bidang kesehatan yang pernah adik
ikuti
a. Dokter kecil [ ] ya [ ] tidak
b. Pramuka [ ] ya [ ] tidak
c. Lain2, sebutkan ..................................... [ ] ya [ ] tidak
PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

1. Pengetahuan Anak Usia Sekolah Tentang PHBS

Petunjuk: Berilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban yang tersedia
Keterangan :
Ya = jika sesuai dengan pemahaman adik
Tidak = bila tidak sesuai dengan pemahaman adik
NO PERTANYAAN ITEM MANDI Benar Salah

1. Mandi merupakan cara utama untuk menjaga

kebersihan diri
2. Mandi dilakukan sehari dua kali
3. Saya mandi menggunakan sabun
4. Saya mandi menggunakan air bersih
5. Saya mandi sendiri tanpa bantuan orang tua
PERTANYAAN ITEM KERAMAS

1. Saya keramas jika rambut kotor saja

2. Saya keramas dua hari sekali
3. Saya keramas menggunakan sampo
4. Saya pernah kutuan
5. Saya malas keramas
PERTANYAAN ITEM MENGGOSOK GIGI

1. Saya menggosok gigi menggunakan odol

2. Saya menggosok gigi dua kali sehari
3. Saya melakukan pemeriksaan gigi setiap 6 bulan
sekali
4. Gigi saya ada yang bolong
5. Saya malas menggosok gigi
PERNYATAAN ITEM MENGGUNTING KUKU

1. Saya potong kuku dua minggu sekali

2. Menggunting kuku dilakukan saat kuku panjang dan
Kotor
3. Saya memlihara kuku panjang
4. Menggunting kuku merupakan salah satu cara
mencegah cacingan
5. Saya suka memakai pewarna kuku
PERNYATAAN ITEM MENCUCI TANGAN
1. Cuci tangan merupakan cara untuk menjaga
kebersihan diri
2. Cuci tangan dilakukan sebelum dan sesudah makan
3. Cuci tangan dilakukan setelah buang air
4. Mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir
PERNYATAAN ITEM JAJANAN

1. Saya suka jajan yang ada saosnya

2. Saya lebih suka jajan daripada membawa bekal dari rumah

3. Saya tidak suka makan dirumah

4. Saya suka jajan dikantin sehat

5. Saya suka jajan es yang berwarna daripada membawa

minum air putih dari rumah
PERNYATAAN ITEM GIZI

1. Saya suka minum susu

2. Saya suka makan sayuran
3. Saya selalu sarapan pagi
4. Mencuci bahan makan sebelum dimasak
5. Saya makan tiga kali sehari
ITEM PERTANYAAN PSIKO
1. Saya suka mengejek teman
2. Saya membantah perintah orang tua
3. Saya marah saat tidak boleh bermain
4. Saya senang saat bermain dengan teman
5. Saya marah saat dinasehiati
ITEM PERTANYAAN SOSIAL
1. Saya punya banyak teman
2. Saya sering mengerjakan tugas bersama toeman
3. Saya punya kelompok bermain
4. Saya tidak memilih-milih teman
5. Saya marah saat teman saya tidak mau bermain bareng
ITEM PERTANYAAN AGAMAN

1. Saya selalu sholat lima waktu/ ke gereja

2. Saya ikut pengajian anak-anak di musholah
3. Saya berdo’a sebelum dan sesudah makan.
4. Di sekolah selalu berdo’a sebelum dan setelah belajar
5. Saya menghormati guru dan orang tua.
 NO SAMPEL:.............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGAT REMAJA

I. DATA DEMOGRAFI
A. RESPONDEN
Cara pengisian :Berilah Tanda Ceklis (√) pada salah satu kolom Ya
atau Tidak yang sesuai pernyataan anda.
Nama Responden (inisial)
:...............................................................
Umur
:...............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pendidikan terakhir :
Tidak Sekolah SMP Perguruan
Tinggi
SD SMA/SMK
Agama :
Islam Katholik Budha
Protestan Hindu
Pekerjaan
:..............................................................
Alamat
:..............................................................
RT........ RW........
No.............................

B. KEBIASAAN REMAJA
1. Apakah kamu pernah mencoba rokok ?
 Ya. Jika ya, usia pertama kali mencoba merokok (.......thn)
Tidak
2. Apakah saat ini kamu masih merokok ?
Ya. Jika ya, jumlah rokok yang dikonsumsi/hari :........
batang/hari
(perokok ringan/sedang/berat)
Tidak
3. Apakah kamu pernah mencoba narkoba ?
Ya
Tidak
4. Apakah kamu pernah mempunyai pacar ?
Ya
Tidak
5. Apakah saat ini kamu masih mempunyai pacar ?
Ya
Tidak

II. PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan oleh
remaja?
Pukesmas
Rumah Sakit
Klinik Swasta/balai pengobatan
Praktik Dokter
Praktik Bidan Perawat
2. Masalah kesehatan yang pernah dialami remaja (3 bulan terakhir) ?
Keputihan (pada wanita)
Jerawat
Gatal-gatal pada kulit kelamin
Batuk
Pilek
Lainnya : Sebutkan.................................................................
3. Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah diterima oleh
saudara?

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Kesehatan reproduksi remaja
2. Bahaya Merokok
3. Penyakit Menular Seksual
4. Penyakit Gastritis
5. Bahaya Narkotik dan Zat Adiftif
(NAPZA)
6. Lain, Sebutkan ........

4. Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan ?

No. Pernyataan Ya Tidak
1. Petugas Kesehatan
2. Orang tua
3. Guru
4. Media Elektronik Spt: Internet, TV
Dan Radio
5. Media Cetak spt : Poster, majalah,
dan koran
6. Lain, Sebutkan ........

5. Bentuk Perkumpulan Remaja bidang Kesehatan yang pernah

saudara ikuti
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Palang Merah Remaja
2. Kader Kesehatan Remaja
3. Badan Kesehatan Remaja
4. Lain2, Sebutkan .....
III. PERILAKU MEROKOK DAN NAPZA
A. PENGETAHUAN
No Pernyataan Benar Salah
1 NAPZA adalah narkotika Psikotropika atau
Zat Adiktif lainnya.
2 Penyalahgunaan narkotika dapat
berdampak pada meningkatkan angka
kematian.
3 Penyalahgunaan narkoba disebabkan
karena pengaruh lingkungan.
4 Pecandu narkoba dapat disembuhkan.
5 Pecandu narkoba ditandai dengan badan
kurus, sakau dan mata merah serta bicara
kacau.
6 Napza bersifat menular
7 Ganja dan sabu-sabu termasuk bagian dari
NAPZA
8 Rokok adalah suatu zat adiktif yang dapat
menimbulkan rasa ketagihan
9 Merokok merupakan bentuk pola hidup
tidak sehat yang banyak dilakukan oleh
masyarakat
10 Merokok dapat menyebabkan sesak nafas
11 Merokok dapat membahayakan diri sendiri
dan orang yang didekatnya
12 Nikotin merupakan zat yang terkandung
dalam rokok
13 Merokok hanya merusak paru-paru tidak
merusak jantung.
14 Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok
tidak berbahaya bagi kesehatan
B. SIKAP
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S TS STS
1 Pada saat ada masalah saya akan lari kepada
narkoba
2 Meskipun hubungan dengan orang tua
kurang baik saya tidak akan menggunakan
narkoba
3 Dengan memakai narkoba akan membuat
saya merasa senang
4 Peredaran narkoba di negara kita harus
diberantas secara tuntas
5 Orang yang merokok ditempat umum sangat
mengganggu kenyamanan
6 Peringatan bahaya dan penggunaan gambar
menyeramkan pada iklan rokok yang ada di
media elektronik, media masa, papan
reklame dan lain-lain berpengaruh dalam
menurunkan angka perokok
7 Rokok dapat memberikan ketenangan ketika
sedang gelisah atau banyak masalah
8 Dengan merokok dapat memperbanyak
teman

C. TINDAKAN
Keterangan :
S : Selalu
 J : Jarang
P : Pernah
TP : Tidak Pernah
No Pernyataan S J P TP
1 Saya menjauhi teman-teman yang
menggunakan NAPZA
2 Saya menggunakan NAPZA karena ajakan
teman
3 Saya membeli narkoba dengan uang jajan
sendiri
4 Saya pernah mengikuti acara penyuluhan
tentang bahaya narkoba
5 Saya rutin olahraga atau mengikuti acara
keagamaan dengan teman-teman
6 Saya merokok setelah makan atau jika ada
masalah
7 Saya merokok karena ajakan teman
8 Saya merokok ketika kumpul dengan teman-
teman
9 Saya menjauhi teman-teman yang merokok
10 Saya pernah mengikuti acara penyuluhan
tentang bahaya merokok
IV. PERILAKU BERPACARAN
A. PENGETAHUAN
No. PERNYATAAN Benar Salah

1. Pacaran merupakan proses perkenalan antara dua

insan manusia.
2. Pacaran pada rentang usia remaja memiliki fungsi
diantaranya untuk rekreasi, memperoleh persahabatan
tanpa menikah, memperoleh status, sosialisasi.
3. Pacaran biasanya mulai muncul pada masa pubertas
(remaja).
4. Pacaran dapat membawa dampak positif dan negatif
bagi setiap individu.
5. Pacaran dapat membantu keinginan atau semangat
belajar menurun.
6. Pada saat pacaran pegangan tangan/ ciuman/
berpelukan diperbolehkan.
7. Melakukan hubungan seksual pra-nikah adalah bukti
cinta seseorang kepada lawan jenis/pacar.
8. Diperlukan pengetahuan mengenai agama dan
keimanan sebagai alat untuk membatasi atau
mengontrol diri dalam berpacaran.
9. Melakukan hubungan badan hanya 1 kali tidak
menyebabkan kehamilan.
10. Berganti-ganti pasangan dalam hubungan seks dapat
menyebabkan penularan penyakit seksual.

B. SIKAP
Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
 TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. PERNYATAAN SS S TS STS

S
1. TRemaja yang berpacaran perlu dikontrol dengan
Skeluarga terdekat agar tidak terjerumus kepada
hal yang tidak benar.
2. Remaja yang berpacaran perlu di perhatikan
C. T
kepada keluarga/ orang yang terdekat.
I
3. Remaja yang sudah mengenal berpacaran perlu
N
mendiskusikan oleh keluarga terdekat (orang
D
tua).
A
4. Remaja yang sudah berpacaran perlu didukung
K
agar tidak terjerumus pada hal-hal yang tidak
A
baik.
N
5. KLingkungan sekitar dapat mempengaruhi gaya

e berpacaran para remaja.

6. t Berpelukan di tempat umum dengan pasangan
e adalah hal yang biasa di zaman modern seperti
r sekarang ini.
7. a Berciuman dengan pasangan melanggar norma-
nnorma agama.
8. gBerhubungan seksual adalah hal yang wajar di
a zaman sekarang ini.
9. nMenonton film dan membaca buku porno dapat
mempengaruhi pelilaku berpacaran.
10. : Orang tua tidak perlu tahu jika saya berpacaran.
C. PRILAKU
S : Selalu
J : Jarang
P : Pernah
TP : Tidak Pernah
TP

Plihan Jawaban
No PERNYATAAN
S J P TP

1. Berpacaran di tempat gelap dan sepi dengan

pacar saya.
2. Saya pernah berganti-ganti pacar.

3. Saya pernah berpelukan dengan pacar saya.

4. Saya pernah berciuman bibir/pipi dengan pacar

saya.
5. Saya pernah berpegangan tangan dengan pacar.

6. Saya pernah melakukan hubungan seksual.

7. Saya pernah menonton video porno.

8. Orang tua saya memantau pergaulan saya

dengan teman-teman.
8. Agar tidak direbut oleh orang lain saya
mengajak pacar saya melakukan seks bebas.
9. Dari pada harus menanggung malu, dianggap
”kampungan” karena masih perawan, maka
boleh melakukan hubungan seks diluar nikah.
10. Berkonsultasi dengan teman sebaya merupakan
tindakan yang tepat dalam mengatasi masalah
kesehatan reproduksi.
 NO SAMPEL:.............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS

AGREGAT DEWASA

DATA DEMOGRAFI

A. StrukturKeluarga
Nama KK :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/ Bangsa :

Riwayat penyakit: a. Hipertensi b. Asam urat c. DM d.

TBC

B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur JenisK Hub Aga Pend Pekj KeadFisik Ket

elamin Klg ma

L P Seha Sakit
t
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3.>Rp
3.000.000
b. Apakahkeluargamenabung :
1. Ya 2. Tidak
 PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN
TUBERKULOSIS PARU

1. PENGETAHUAN RESPONDEN

Petunjuk : Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan

pengetahuan penderita TB Paru positif jawablah dengan memberi tanda (√)
pada kotak pilihan anda

N PENGETAHUAN BENA SALA

O R H
1 TBC adalahpenyakitbatukberdahakbercampurdarah
2 Penyakit TBC disebabkan oleh bakteri TBC yang
terdapat di lingkungan yang lembab
3 Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa dahak,
merasa lelah , gejala flu , demam ringan , nyeri dada ,
batuk darah , berat badan menurun, sesak nafas
merupakan tanda dan gejala TBC.
4 Terhiruppercikanludahataudahakpenderita
TBCdapatmenularkanmelaluiudara kepadaanggotalain
5 Menutupmulutatauhidungsaatbatuk atau bersin, dan
sinar matahari yang dapat masuk ke rumah
merupakancaraterbaikuntukmenghindaripenularanterha
dap orang lain
6 Batuk darah, pengembangan paru tidak sempurna dan
penyebaran infeksi ke otak, tulang, persendian dan
ginjal adalah komplikasi dari penyakit TBC.
7 Meminum obat secara tekun dan teratur bagi penderita
TBC merupakan tindakan yang efektif untuk mencegah
Penularan penyakit

2. SIKAP RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap
penderita TB Paru positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat,
jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak pilihan anda

Keterangan pilihan jawaban :

SS : Sangat setuju
TS : Tidak setuju
S : Setuju
STS : Sangat tidak setuju

Jawaban
No Pernyataan 4 3 2 1
SS S TS STS
1 Penyakit TBC merupakan penyakit yang sangat menular
2 Sayamelakukanpemeriksaankepuskesmasapabilamerasa
kandemam, danbatuklebihdari 2 minggu.

3 Penderita TBC positif tidak menularkan penyakit TBC

kepada orang lain
4 Tidakmeludahdisembarangtempatdapatmenghindaripen
ularanpenyakit TBC terhadap orang lain.
5 Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot khusus dan
diberi cairan desinfektan (wipol)
6 Denganmenutupmulut/hidungsaatbatuk/bersindapatmen
ghindaripenularanpenyakitTBC terhadap orang lain.
7 Cara batukefektifdanpenggunaan masker
merupakansalahsatucarapencegahanpenularanpenyakit
TBC

8 Melaluipenggunaanperalatanmakanbersamadenganpend
eritadapatmenularkanpenyakit TBC.

9 Denganmelakukanperbaikanlingkunganmisalnyadengan
membuatventilasidapatmembantumengurangipenularan
penyakit TBC
10 Pencahayaandengansinarmatahariharusmasukdalamruan
gandanmenyebarmerata.
11 Penderita TBC dapat disembuhkan dengan pengobatan
teratur.
3. PERILAKU RESPONDEN
Petunjuk : Pernyataan pernyataan berikut ini berhubungan dengan prilaku
penderita TB Paru positif jawablah dengan memberi tanda (√) pada kotak
pilihan anda.

Sangat Tidak
NO Pernyataan Sering Jarang
sering pernah

1. Minumobatsecararutin

2 Rajindatangkepuskesmas

3 Membukajendelakamartidur

4 Membukajendelaruangkeluarga

5 Membersihkanrumahdanhalamansetiaphari

6 Membuangsampahpadatempatnya

7 Membuangdahak di tempattertutup

8 Menutupmulutsaatbatuk

9 Menggunakan masker

Menggunakanalatmakanbersamadenganan
10
ggotakeluarga
 PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN
HIPERTENSI

1. Pengetahuan
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!
No Pernyataan Benar Salah

1 Hipertensi merupakanpenyakitdimanatekanandarahmencapai ≥
140/90 mmHg.

2 Hipertensidapatdisebabkankarenaketurunan, Stres, banyak

makan makanan asin, dan merokok

3 Gejala yang ditemuipadapenderitahipertensiadalahsakitkepala,

rasa berat di tengkukdanmudahmarah.

4 Aktivitasfisiksepertijalancepatsecararutinsetiaphari dan pola

makan rendah lemak baik dapatmenurunkantekanandarah.

5 Hipertensidapatmenyebabkan stroke

6 Hipertensihanyaterjadipadalansia.

7 Hipertensitidakmenimbulkankomplikasi/efekpadaanggotatubuh
yang lain.

2. Sikap
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!
Keterangan :
TP : Tidak Pernah
KK : Kadang – Kadang
S : Sering

NO PERNYATAAN TP KK S
1 Saya tidur dan istirahat dengan cukup.

2 Saya membatasi jumlah garam dan penyedap rasa yang

saya makan.

3 Saya melakukan aktivitas sehari-hari dengan rileks/ santai.

 4 Saya mengonsumsi makanan yang mengandung pengawet
seperti sarden dan saus.

5 Saya berjalan kaki minimal 30 menit setiap hari.

6 Saya suka mengkonsumsi sayur mayor

7 Saya menghindari rokok, minum kopi, dan alkohol.

8 Saya suka memeriksakan tekanan darah ke petugas

kesehatan.

9 Saya bertanya kepada petugas kesehatan tentang penyebab,

faktor resiko dan cara pencegahan atau pengobatan tekanan
darah tinggi pada saat pemeriksaan tekanan darah.

3. Perilaku
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!
Keterangan :
TP : Tidak Pernah
J : Jarang
SR : Sering
SL : Selalu

No Pernyataan TP J SR SL

1 Setiap bulan Saya memeriksakan tekanan darah

2 Saya mengkonsumsi makanan yang dapat

meningkatkan tekanan darah (santan, ikan asin, jeroan)

3 Saya mengkonsumsi minuman yang dapat

meningkatkan tekanan darah (kopi dan alkohol )

4 Saya memiliki kebiasaan merokok

5 Saya memiliki kebiasaan tidur larut malam

6 Saya mudah stress

7 Saya rutin berolahraga (jogging, senam, dll)

8 Saya mengkonsumsi obat penurun tekanan darah jika

tekanan darah saya naik
9 Saya mengkonsumsi ramuan tradisional untuk
menurunkan tekanan darah saya (rebusan daun salam,
timun, labu siam, dll)
 PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN ASAM
URAT

1. Pengetahuan
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!

No Pernyataan Benar Salah

1 asam urat (Gout Arthritis) adalah serangan radang
persendian
yang berulang yang disebabkan oleh penimbunan
kristal asam urat di dalam
persendian
2 Batasan asam urat normal adalah diatas 7 mg/dl
3 Asam urat dapat disebabkan karena penuaan
4 Asam urat dapat disebabkan karena faktor
keturunan
5 Makan kacang, emping, atau jeroan berlebihan
tidak dapat
menyebabkan asam urat
6 Kebiasaan minum alkohol tidak dapat
menyebabkan asam urat
7 Kurang olahraga atau aktifitas dapat menyebabkan
asam urat
8 Asam urat ditandai dengan nyeri pada sendi
9 Penderita asam urat dapat mengalami
kecacatan/keterbatasan aktivitas
10 Asam urat dapat diatasi dengan mengontrol pola
makanan sehat
11 Asam urat ditandai dengan terjadinya
pembengkakan pada sendi dan
kesulitan untuk bergerak
2. Sikap
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!

No Pertanyaan setuju Tidak

setuju

1 Kadar asam urat perlu dikontrol/di cek secara rutin

2 Kebiasaan berolah raga sangat baik untuk penderita asam

urat

3 Kenaikan kadar asam urat adalah kodisi yang dapat

menggangu Kenyamanan

4 Kadar asam urat penderita tidak harus dijaga dalam batas

normal

5 Mengabaikan menu makanan tinggi protein purin dan

lemak merupakan hal biasa

6 Perlu mengganti pola makan seperti jeroan dan minuman

alkohol untuk
mencegah asam urat untuk mengurangi kadar asam urat
dalam tubuh makanan

7 Perlu menghindari kegiatan yang terlalu lelah untuk

mengurangi nyeri

3. Perilaku
Berilah tanda (√) pada jawaban yang anda pilih!
No Pertanyaan Sering Jaran Pernah Tidak
g pernah

1 Saya mengontrol ke Posbindu/Puskesmas

bila nyeri kambuh pada kaki atau tangan
2 Saya meminum alkohol,
bersoda (Coca cola, sprite, fanta) dan makan
jeroan atau makanan laut (ikan laut, udang,
cumi, remis, kerang, kepiting)

3 Saya suka berjalan kaki selama 10 menit

setiap hari

4 Saya menyukai makan buah alpukat, durian

atau es kelapa dan makanan berlemak
(bersantan, mentega, minyak goreng)

5 Saya sering meminum banyak air putih dan

meminum obat bila nyeri kambuh

6 Saya menggunakan obat tradisional untuk

mengurangi nyeri pada sendi
 NO SAMPEL:.............................

INSTRUMEN SURVEY PRAKTEK KOMUNITAS AGREGATE LANSIA

MENGGUNAKAN PENDEKATAN INTEGRASI MODEL COMMUNITY

AS PARTNER

Petunjuk Pengisian:

1. Berilah tanda(√) pada jawaban yang bapak/ibu pilih dikotak yang tersedia.
2. Istilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dibawah ini dengan singkat
dan jelas.
3. Bacalah setia pertanyaan dengan teliti

A. Data Responden
1. Nama lengkap kepala keluarga..................................
2. Nama lansia................................................................
3. Usia lansia..........................................................tahun
4. Alamat.........................................................................
5. Agama.........................................................................
6. Suku Bangsa................................................................
7. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
8. Pendidikan : □ Tidak sekolah/tidak tamat SD □ SD
□ SMP □ SMA
□ Perguruan Tinggi

9. Status perkawinan : □ Kawin □ Tidak kawin

□ Janda □ Duda

10. Pekerjaan : □ Pensiunan □ Wiraswasta

□ Pedagang □ Tidak bekerja
□ Lain-lain, sebutkan …………

11. Penghasilan keluarga dalam sebulan : □ ≤ Rp. 1.400.000,-

□ ≥ Rp.1.400.000,-

12. Riwayat penyakit keluarga yang pernah/sedang diderita :

□ Hypertensi (Darah Tinggi) □ DM (Gula Darah)

□ Asam Urat □ Cholesterol

 □ Jantung □ Reumatik
□Dll.................

13. Apakah ada penghasilan yang disisihkan untuk lansia:

□ Ada □ Tidak ada

14. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit

tersebut :
□ Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
□ Berobat ke praktek tenaga kesehatan
□ Berobat ke dukun/sinshe
□ Diobati/diatasi sendiri, caranya .......................................................
Lain-lain : ............................................................................................

15. Pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga untuk mengatas

kesehatan lansia

□ Posbindu □ Puskesmas □ Rumah sakit

□ Klinik swasta □ Lainnya, sebutkan............

16. Jaminan pelayanan kesehatan yang dimiliki lansia:

□ Askes □ Jamkesda □ Jamkesmas

□ Jamkesda □ BPJS □ Lainnya, sebutkan

........

17. Transportasi yang digunakan untuk mencapai pelayanan kesehatan

□ Kendaraan pribadi ( mobil, motor, sepeda)∗ 𝑐𝑜𝑟𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑝𝑒𝑟𝑙𝑢

□ Angkutan umum (angkot, taxi, ojek) ∗ 𝑐𝑜𝑟𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘 𝑝𝑒𝑟𝑙𝑢

18. Anggota keluarga yang tinggal serumah

N Nama JK Agama Hub Umur Pendidikan Pekerjaan

o dgn KK
19. Berapa anda mengkonsumsi makanan dalam sehari ?

1. >3 kali sehari □ 2. ≤ 3 kali sehari □

20. Tinggi badan :...........................Cm

21. Berat badan :.............................Kg
22. Tekanan darah :........................mmHg
23. Kadar asam urat :.....................g/dl
24. Kadar gula darah : …………….g/dl
25. Keluhan kesehatan saat ini : .......................................................................

....................................................................................................................
 PENGUMPULAN DATA TENTANG MASALAH KESEHATAN

1. LANSIA DENGAN HIPERTENSI

1. Pengetahuan

No Pernyataan Benar Salah

1. Pengertian hipertensi adalah penyakit tekanan darah
tinggi >130/90 mmHg
2. Hipertensi dapat menyebabkan stroke dan penyakit
jantung.
3. Penyakit hipertensidisebabkan karena mengkonsumsi
garam yang berlebih, faktor keturunan, berat badan
berlebih atau obesitas
4. Hipertensi ditandai dengan pusing, pandangan
berkunang-kunang
5. Hipertensi disebabkan oleh faktor usia
6. Hipertensi ditandai dengan tengkuk terasa kaku

2. Sikap

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

setuju setuju tidak
setuju
1. Keluarga menganjurkan kepada saya
untuk mengurangi mengkonsumsi
garam, ikan asin, daging, kerang
kepiting,cemilan/ snack yang dapat
meningkatkan hipertensi
2. Hipertensi wajar diderita oleh lansia
3. Jika saya susah makan sesuai
anjuran, keluarga menasehati
4. Tekanan darah perlu dikontrol
secara rutin
5. Pasien dengan hipertensi harus
mengurangi konsumsi garam
6. Olahraga penting untuk mengontrol
tekanan darah
7. Obat hipertensi harus diminum
secara teratur
8. Keluarga mengurangi situasi yang
menimbulkan stress sehingga dapat
mengontrol terjadinya hipertensi

3. Perilaku
No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
1. Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang asin yang banyak
mengandung garam
2. Keluarga membiarkan saya makan
dan minum apa saja yang disukai
walaupun itu melanggar aturan
makan/diet
3. Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak
mengandung vitamin dan mineral
4. Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak
mengandung serat seperti sayur-
sayuran dan buah-buahan
5. Saya setiap hari mengkonsumsi
makanan yang banyak
mengandung protein, seperti telur
dan daging
6. Saya mengurangi konsumsi garam
dengan takaran setengah sendok
teh per hari
7. Saya olahraga teratur 3 kali
seminggu
8. Saya rutin mengontrol tekanan
darah ke posbindu
9. Istirahat yang cukup dapat
berpengaruh terhadap tekanan
darah

1) LANSIA DENGAN DM

Makanan Pokok 1. Nasi

2. Roti
3. Jagung
4. ubi
Lauk hewani 1. Ikan
2. Daging
3. Telur
4. .....
Cemilan 1. Goreng-gorengan
2. Mie goreng
3. Bakso
4. .....

1. Pengetahuan
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda checklist(√) pada jawaban
yang bapak/ibu pilih

No Pernyataan Benar Salah

1. Kadar gula darah normal >200 mg/dl
2. Pengertian diabetes militus adalah penyakit dengan kadar
gula darah tinggi
3. Penyakit gula darah dapat menyebabkan penyakit jantung,
luka sukar sembuh, dan gagal ginjal
4. Diabetes militus disebabkan karena faktor keturunan
5. Mengkonsumsi tinggi gula tidak menyebabkan diabetes
militus
6. Diabetes militus ditandai dengan sering haus, sering
makan, sering kencing
7. Diabetes militus sering mengalami penurunan berat badan

2. Sikap

Isilah kolom berikut dengan menberikan tanda checklist (√) pada jawaban
yang bapak/ibu pilih

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju tidak
setuju
1. Penyakit gula darah tidak termasuk
penyakit yang berbahaya
2. Kadar gula darah tinggi wajar pada lansia
3. Kebiasaan olahraga sangat baik untuk
penderita diabetes militus
4. Keluarga menganjurkan kepada saya
untuk mengurangi mengkonsumsi
makanan manis dan tinggi karbohidrat
5. Kadar gula darah perlu dikontrol secara
rutin
6. Pasien dengan kadar gula tinggi harus
mengurangi makan nasi/karbohidrat
7. Keluarga tidak mau membantu
 memahami kebutuhan saya dengan penuh
kesabaran
8. Obat gula yang diberikan hrs diminum
secara teratur dan tepat waktu

2. Tindakan
Isilah kolom berikut dengan menberikan tanda checklist (√) pada jawaban

NO Pernyataan Selalu Pernah Jarang Tidak

pernah

1. Olahraga jalan 30 menit perhari

2. Periksa GDS ke posbindu
3. Makanan tinggi karbohidrat
4. Keluarga memberi pujian
kepada saya atas usaha mentaati
aturan makan/diet
5. Minum minuman alkohol dan
merokok
6. Saya menggunakan obat
tradisionaluntuk menurunkan
gula darah
7. Saya suka mengkonsumsi
makanan yang manis
8. Waktu istirahat < 8 jam
yang bapak/ibu pilih.

2) LANSIA DENGAN ASAM URAT

1. Pengetahuan
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda checlist (√) pada jawaban
yang bapak/ibu pilih !
 No Pertanyaan Benar Salah
1. Kadar asam urat normal adalah diatas 7 mg/dl
2. Asam urat dapat disebabkan karena penuaan dan
keturunan
3. Makan kacang, emping, atau jeroan berlebihan tidak
dapat menyebabkan asam urat
4. Kurang olah raga atau aktivitas dapat menyebabkan
asam urat
5. Asam urat ditandai dengan nyeri sendi
6. Penderita asam urat dapat mengalami
kecacatan/keterbatasan aktivitas
7. Asam urat dapat diatasi dengan mengontrol pola
makanan sehat
8. Asam urat ditandai dengan terjadinya pembengkakan
pada sendi dan kesulitan untuk bergerak

3. Sikap
Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda chek (√) pada jawaban yang
bapak/ibu pilih!

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju setuju tidak
setuju
1. Kadar asam urat perlu dikontrol/di cek
secara rutin
2. Kebiasaan berolah raga sangat baik untuk
penderita asam urat
3. Kenaikan kadar asam urat adalah kondisi
yang mengganggu kenyamanan
 4. Keluarga memberitahu semua informasi
tentang tujuan, manfaat dan efek dari
aturan makan/ diet yang sedang dijalani
5. Posbindu dapat digunakan untuk periksa
asam urat setiap bulannya
6. Mengabaikan menu makanan tinggi protein
purin dan lemak merupakan hal biasa
7. Perlu menghindari makanan jeroan dan
minuman alkohol untuk mencegah asam
urat
8. Harus berolahraga rutin tiap minggu

3. Perilaku

Isilah kolom berikut dengan memberikan tanda check (√) pada jawaban yang
bapak/ibu pilih!

No Pertanyaan Selalu Pernah Jarang Tidak

pernah
1. Saya mengontrol ke
posbindu/puskesmas bila nyeri
kambuh pada kaki atau tangan
2. Saya meminum alkohol dan minuman
bersoda (Fanta, coca-cola,Sprite )
3. Saya makan jeroan (hati, ampela, usus)
atau makanan laut(ikan laut, udang,
cumi, kerang, kepiting)
4. Nyeri yang timbul mengganggu
kegiatan sehari-hari saya
5. Keluarga meluangkan waktu untuk
mendengarkan keluhan-keluhan yang
saya rasakan
6. Saya meminum banyak air putih ( 8
gelas perhari )
7. Saya meminum obat bila nyeri kambuh
8. Saya suka berolah raga