PELAYANAN MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
SOP

PUSKESMAS JATIBENING KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj. SUYONO, SKM

NIP.196802251989121001

Pengertian a. Merupakan prosedur pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan mulai dari

pasien datang sampai dengan selesai mendapatkan pengobatan di unit
pelayanan umum
b. Semua tindakan medis yang dilakukan harus meminta
persetujuan/penolakan pasien (Informed Consent)
c. Permintaan pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan prosedur yang
berlaku
Tujuan Sebagai acuan pemeriksaan pasien di unit pelayanan umum rawat jalan, mulai
dari pasien datang sampai selesai mendapatkan pelayanan, yang bertujuan untuk
tertib administrasi rekam medis, pemeriksaan yang benar dan lengkap serta
terarah menentukan diagnosis dan terapi
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.................................................. Tentang Pelayanan
Klinis
Referensi
Prosedur Alat dan bahan
1. Meja
2. Computer
3. Rekam medis
4. ATK
5. Stetoskop
6. Tensimeter
7. Termometer
8. Senter
Langkah langkah 1. Persiapan

Perawat

Memanggil pasien untuk pemeriksaan awal sesuai dengan urutan rekam

medis yang diletakkan dimeja pemeriksaan

2. Penyesuian data

Perawat
a. Mencocokkan data diri dan nama kepala keluarga dengan data yang
tertulis dalam rekam medis
 b. Apabila data yang tertera tidak sesuai dengan kartu berobat atau
dengan data diri pasien, maka perawat mengembalikan rekam medis
ke pendaftaran ke mudian ditukar dengan status yang benar dan
mempersilahkan pasien duduk menunggu

3. Pengkajian Awal

Perawat

a. Melakukan anamnesa

b. Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien

c. Menimbang berat badan pasien anak dibawah umur 17 tahun

d. Menulis anamnesa, hasil pemeriksaan dalam rekam medis

4. Pendistribusian Rekam Medis

Perawat

Menyerahkan rekam medis ke meja dokter

5. Pemeriksaan Awal

Dokter

a. Menanyakan keluhan utama pasien

b. Melakukan anamnesa terarah riwayat penyakit pasien

6. Pemeriksaan Utama/Inti

Dokter Umum

Melakukan pemeriksaan fisik pasien:

a. Menilai keadaan umum pasien

b. Melakukan pemeriksaan organ secara sistematik sesuai dengan

keluhan pasien, meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi( sesuai dengan indikasi

7. Pemeriksaan Penunjang
Dokter umum
Memberikan permintaan pemeriksaan penunjang diagnosis jika
diperlukan
8. Penegakan diagnosis
Dokter Umum
Dokter memberikan diagnosis penyakit, bila belum dapat menegakkan
diagnosis kerja/pasti, maka ditegakkan diagnosis banding
9. Pemberian terapi
Dokter Umum
Memberikan terapi sesuai dengan diagnosis penyakit pasien
Menuliskan resep pada kertas resep, dan memberikannya pada pasien/
keluarga untuk dibawa ke unit farmasi
 10. Tindakan
Dokter Umum
Jika ada pasien yang memerlukan tindakan, dokter memberikan informasi
kepada pasien/keluarga, dan pasien/keluarga mengisi form Informed
Consent
a. Menulis instrusi tindakan dalam rekam medis, kemudain
menginstruksikannya kepada petugas IGD dan jika diperlukan dokter
melakukan tindakan dirunag IGD
11. Rujukan
Dokter Umum
a. Melakukan rujukan internal dengan mengisi form rujukan internal jika
diperlukan
b. Melakukan rujukan eksternal dengan mengi si form rujukan eksternal
untuk kasus yang tdak dapat ditangani di Puskesmas
12. Pencatatan
Dokter Umum
Mencatat semua hasil pemeriksaan, tindakan dan pemberian terapi pada
rekam medis
Perawat
Menulis laporan pada buku register Rawat Jalan (pasien umum dan BPJS)
Mengembalikan rekam medis pada bagian pendaftaran
Bagan alir

Hal – hal yang harus

1. Perawat mencatat hasil anamesis dan vital sign secara lengkap dalam
diperhatikan rekam medis untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
Dokter mencatat pemeriksaan fisik & penunjang secara lengkap untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Ruang KIA KB
4. IGD
5. Rawat Inap
6. Farmasi
7. Laboratorium
Dokumen terkait Rekam Medis, form informed consent, form rujukan internal, form
rujukan eksternal, buku register rawat jalan (pasien umum dan BPJS
Rekaman historis No. Halaman Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan yang diubah diberlakukan