PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
September dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
Agustus dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
September dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
September dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
Agustus dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jln. A. Yani No.27 Rt 3 Rw 1 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Kab. Malang
 (0341) 881199 KodePos 65168
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 800/ /35.07.103.102/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Yusliha Dinia
NIP : 19800831 201001 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:
1. Dokumen – dokumen yang diperyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni kalim pelayanan RITP/RJTP/PROMPREV bulan pelananan
September dengan kelengkapan dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya.

Malang, 5 Oktober
Kepala Puskesmas Sumbermanjing Kulon

dr. Yusliha Dinia

NIP. 19800831 201001 2 008