1 Kegiatan Pertemuan / Rapat (Termasuk Kegiatan Posyandu, Kelas Ibu Hamil dll)
a Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b Surat Undangan
c Daftar Hadir
d Tanda Terima Transpor (Bila Ada)
e Notulen
f Dokumentasi
g Laporan Kegiatan
2 Kegiatan Kunjungan Instansi
a Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b Surat Pemberitahuan
c Buku Harian
d Surat Tugas
e SPPD
f Dokumentasi
g Laporan Kegiatan
3 Kegiatan Kunjungan Sasaran
a Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b Buku Harian
c Surat Tugas
d SPPD
e Dokumentasi
f Laporan Kegiatan
4 Kegiatan Pembinaan / Supervisi Supportif
a Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b Surat Pemberitahuan
c Buku Harian
d Surat Tugas
e SPPD
f Form / Checklist Pembinaan / Supervisi Suportif
g Dokumentasi
h Laporan Kegiatan
4 Kegiatan Penyuluhan
a Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b Surat Pemberitahuan (Bila Kegiatan Tidak Tergabung dengan Kegiatan Lain)
c Daftar Hadir
d Surat Tugas
e SPPD
f Buku Harian
g Dokumentasi
h Laporan Kegiatan
i Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
Semua Bukti Telusur Kegiatan di atas dilengkapi dengan Paket Program seperti di bawah ini :
1 RPK Bulanan
2 Jadwal Bulanan
3 Hasil Monitoring Pelaksanaan
4 Analisa Capaian Kinerja PKP / SPM
5 Hasil Pelaksanaan PDCA
6 Buku Koordinasi dan Konsultasi
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
Penanggung
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran
Jawab
1 2 3 4 5 6 7
Penyuluhan Kelompok
Penyuluhan Kelompok tentang Program
Kesehatan Untuk meningkatkan PJ Promkes dan
pengetahuan masyarakat Masyarakat 4 Desa Pemberdayaan
tentang kesehatan Masyarakat
Penggandaan Materi / Leaflet Penyuluhan
Kelompok
Pengkajian PHBS
PJ Promkes dan
Pelaksanaan Pengkajian PHBS Tatanan Untuk melihat kondisi PHBS
Rumah Tangga 20 % KK Pemberdayaan
Rumah Tangga di tatanan Rumah Tangga
Masyarakat
PJ Promkes dan
Untuk meningkatkan
Pembinaan Kader Kesehatan Kader Kesehatan 4 Desa Pemberdayaan
pengetahuan kader dalam Masyarakat
pelaksanaan tugas sebagai
kader kesehatan
Untuk meningkatkan
Guru UKS 2 Kali PJ UKS
kapasitas guru UKS
Pengadaan ATK Refreshing Guru UKS
Untuk meningkatkan
Guru UKS 2 Kali PJ UKS
kapasitas guru UKS
Penggandaan Piagam
Pertemuan FMPK
Pengadaan Baner
Untuk membentuk dan
mendapatkan dukungan dari
Penggandaan Undangan dan Materi Forum
forum masyarakat dalam 3 Kali Kepala Puskesmas
Masyarakat
mendukung program
kesehatan
Pertemuan Rutin FMPP
Pembinaan Poskestren
PJ Promkes dan
Untuk meningkatkan tingkat
Poskestren 1 Poskestren Pemberdayaan
kemandirian Poskestren
Masyarakat
Penggandaan Form Pembinaan Poskestren
Pembinaan Posbindu
PJ Promkes dan
Untuk meningkatkan tingkat
Posbindu 3 Posbindu Pemberdayaan
kemandirian Posbindu
Masyarakat
Penggandaan Form Pembinaan Posbindu
Desa
Sumbermanjing
1 Kali
5 Kader x 28 Posy x 1 Kali v
Pelaksanaan
Kulon, Pandanrejo, 4,200,000
Sempol dan
Sumberkerto
Posyandu Lansia di
2 Petugas x 23 Posyandu x 1 Kali 4,600,000
Desa
1 Kali Sumbermanjing
v v v v v v v v v v
Pelaksanaan Kulon, Pandanrejo,
Sempol dan
5 Lbr x 23 Posyandu x 1 Kali 28,750
Sumberkerto
Target Penanggung
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Volume Kegiatan Jadwal
Sasaran Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Promosi Kesehatan dan Penyuluhan Kelompok tentang Program
I
Pemberdayaan Masyarakat Kesehatan
Untuk meningkatkan PJ Promkes dan
1 Pet. Puskesmas x 5 Kali x Rp. Januari 2018
Transpor Petugas Puskesmas ke Desa (5 Kali) pengetahuan masyarakat Masyarakat 4 Desa Pemberdayaan
tentang kesehatan Masyarakat 100.000,-
1 Pet. Desa x 1 Kali x
Transport Bidan/Perawat Desa (1 Kali)
Rp.50.000,-
Pembinaan Kader Kesehatan
Untuk meningkatkan
PJ Promkes dan 1 Pet Puskesmas x 4 Desa x
Transpor Petugas Puskesmas ke Desa (4 Desa) pengetahuan kader dalam
Kader 4 Desa Pemberdayaan Rp.100.000,- Januari 2018
pelaksanaan tugas sebagai
Masyarakat
kader kesehatan 2 Pet Desa x 4 Desa x
Transpor Bidan dan Perawat Desa (1 Kali)
Rp.50.000,-
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON PENANGGUNG JAWAB U
50,000
400,000
ANA ZURIAKHANIF
NIP. 19800831 201001 2 014
No Program Jenis Kegiatan
1 2 3
Promosi Kesehatan dan
I Pelaksanaan Refreshing Kader Posyandu Balita
Pemberdayaan Masyarakat
Pengkajian PHBS
Pelaksanaan MMD
RENCANA KEGIATAN
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TAHUN 2018
Penanggung
Target Sasaran Sasaran Tenaga Pelaksana Metode
Jawab
4 5 6 7 8
Kader Posyandu Ceramah,
28 Posyandu PJ Promkes Ana Z
Balita Diskusi
Kader Posyandu PJ Promkes, PJ Lansia, Ceramah,
25 Posyandu PJ Promkes
Lansia PJ P2PTM, PJ Keslingk Diskusi
4 Taman Kader Taman PJ Promkes, PJ KIA - Ceramah,
PJ Promkes
Posyandu Posyandu KB, PJ Gizi Diskusi
PJ Promkes, PJ Gizi, PJ
Ceramah,
1 Pangkalan Kader SBH PJ Promkes Keslingk, PJ P2P, PJ
Diskusi
Obat, PJ UKS
Observasi,
20 % KK Rumah Tangga PJ Promkes Kader
Wawancara
PJ Promkes, PJ KIA -
4 Desa Kader PJ Promkes Ceramah
KB, PJ Gizi, PJ P2P
Bidan Koordinator, PJ
2 Kali Kader, Bidan PJ Gizi Ceramah
Gizi, Kader
PJ UKS, PJ Promkes, PJ Ceramah,
2 Kali Guru UKS PJ UKS
Gizi Diskusi
Lintas Sektor PJ Promkes, PJ KIA - Ceramah,
1 Kali PJ Promkes
dan Masyarakat KB, PJ Gizi, PJ P2P Diskusi
Lintas Sektor PJ Promkes, PJ KIA - Ceramah,
2 Kali PJ Promkes
dan Masyarakat KB, PJ Gizi, PJ P2P Diskusi
TEN MALANG
ATAN
RMANJING KULON
ec. Pagak Telp. (0341) 881199
lon@yahoo.com
68
ATAN
EMBERDAYAAN MASYARAKAT
8
Jadwal
Tempat Sumber Dana
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
9 10 11 12 13 14 15 16
Ruang Pertemuan Puskesmas
BOK
Sumbermanjing Kulon
Ruang Pertemuan Puskesmas
BOK
Sumbermanjing Kulon
Ruang Pertemuan Puskesmas
BOK
Sumbermanjing Kulon
BOK
Desa Sumbermanjing Kulon,
15,16,1
Pandanrejo, Sempol dan BOK 24, 25 26, 27
Sumberkerto 8,19
BOK
17 18 19 20 21
16
17
18
15
22, 23
19, 21,
24
17
14
19
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
No Program Jenis Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Tenaga Pelaksana Biaya Tempat Metode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Untuk meningkatkan
Penyuluhan Kelompok pengetahuan
tentang Program Kesehatan masyarakat tentang
kesehatan
Untuk meningkatkan
pengetahuan kader
Pembinaan Kader dalam pelaksanaan Kader 1 Desa Ana Zuriakhanif, S.KL, BOK Desa Sumbermanjing Kulon Penyuluhan
tugas sebagai kader
kesehatan
Untuk meningkatkan
Survey dan Intervensi 1 Institusi
penerapan PHBS di Sekolah Ana Zuriakhanif, S.KL, - SD Muhammadiyah 10 Pagak Kunjungan, Survey
PHBS Institusi Pendidikan Pendidikan
Institusi Pendidikan
Untuk memfasilitasi
kegiatan
Pendampingan Pelaksanaan Masyrakat,
pemberdayaan 2 Desa Ana Zuriakhanif, S.KL, BOK Desa Sempol Ceramah, Diskusi
MMD Toga Toma
masyarakat
Untuk melakukan
Pelacakan Kasus Kontak Pasien Suspek Ana Zuriakhanif, S.KL,
2 P2 TB
Serumah TB
pelacakan suspek
TB
1 Desa
Fistika Haryana, Amd.Kep
BOK Desa Pandanrejo Pelacakan v
TB
Pemeriksaan,
Untuk melakukan Ana Zuriakhanif, S.KL, Tri
3 P2 PTM Pelaksanaan Posbindu PTM
deteksi dini PTM
Masyarakat 4 Desa
Ayu Novembrianti, Amd.Kep
BOK Desa Sumbermanjing Kulon Penyuluhan,
Konseling
Pemeriksaan,
Ana Zuriakhanif, S.KL, Tri
Desa Pandanrejo Penyuluhan,
Ayu Novembrianti, Amd.Kep
Konseling
Pemeriksaan,
Ana Zuriakhanif, S.KL, Tri
Desa Sempol Penyuluhan,
Ayu Novembrianti, Amd.Kep
Konseling
Pemeriksaan,
Ana Zuriakhanif, S.KL, Tri
Desa Sumberkerto Penyuluhan, v
Ayu Novembrianti, Amd.Kep
Konseling
Untuk pembinaan
Pemantauan dan Penerapan Ana Zuriakhanif, S.KL, Tri
penerapan KTR di Sekolah 2 Sekolah BOK SDN Sumbermanjing Kulon 01 Advokasi v
Kawasan Tanpa Rokok Ayu Novembrianti, Amd.Kep
Sekolah
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
BULAN JANUARI
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
v
v
v
PENANGGUNG JAWAB UKM
ANA ZURIAKHANIF
NIP. 19800831 201001 2 014
No Program Kegiatan Waktu Tempat
Tidak Tidak
Tepat Tepat
Tepat Tepat
Pembinaan Kader v v
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
dr. YUSLIHA DINIA
NIP. 19800831 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
Ketepatan
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
NIP. 19800831 201001 2 014
PATEN MALANG
HATAN
ERMANJING KULON
ec. Pagak Telp. (0341) 881199
ulon@yahoo.com
168
AKSANAAN KEGIATAN
- -
- -
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
ANA ZURIAKHANIF
NIP. 19871007 201001 2 014
Tindak Lanjut Evaluasi
GUNG JAWAB
OMOSI KESEHATAN
AYAAN MASYARAKAT
URIAKHANIF
007 201001 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN M
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMA
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.c
MALANG - 65168
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
ANA ZURIAKHANIF
NIP. 19871007 201001 2 014
Tindak Lanjut
I KESEHATAN
MASYARAKAT
No Upaya Indikator
Kesehatan Lingkungan
1 Konseling Sanitasi
No Upaya Indikator
3 Jamban Sehat
2..Poskestren Aktif
15% 860 1,25 72 1,25 144 1,25 216 1,25 288 1,25
86% 4929
85% 4871
60% 2 - - - - - - - - -
65% 2452
75% 3 - - - - - - - - -
69% 17 23 4
64% 12
49% 2
29% 1
72% 38
97% 4
24% 7 4
97% 4
13% 1
100% 4 25 1
100%
95% 1
29% 1
95% 2 50 1
95% 4 50
LANG
ING KULON
881199
ASYARAKAT (UKM)
ULON
Target Bulanan
360 1,25 432 1,25 504 1,25 576 1,25 648 1,25 720
Target Bulanan
Mei Jun Jul Ags Ags Okt
(Angka (Angka (Angka (Angka (Angka (Angka
(%) (%) (%) (%) (%)
Absolut) Absolut) Absolut) Absolut) Absolut) Absolut)
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
23 4
32 6
49 2
29 1
132 50 159 58,3 185 66,6 212 74,9 238 83,23 265
20 50 24 58,3 28 66,6 32 74,9 36 83,23 40
7 50 8 58,3 9 66,6 11 74,9 12 83,23 13
41 50 49 58,3 57 66,6 65 74,9 73 83,23 82
6 50 7 58,3 8 66,6 9 74,9 10 83,23 12
1 50 1
1 4 1 4 1 4 1 4 1 4 1
25 1 25 1
50 1
45 1
1 45 1
Nov Des
(Angka (Angka
(%) (%)
Absolut) Absolut)
7 660 7 722
50,6 25 55 27
36,2 10 40 11
66 1135 73 1236
80,19 22 87,5 24
55 13 61 15
36,2 67 40 74
36,2 27 40 30
Nov Des
(Angka (Angka
(%) (%)
Absolut) Absolut)
- - - -
- - - -
23 17
100 8 100 8
32 12
25 1
91,53 66 100 72
U
ANALISA HASIL C
BULAN : JANUARI
1 2 3
1 Promosi Kesehatan Cakupan: Tatanan Sehat
1. Penyuluhan Napza
2..Poskestren Aktif
ANALISA HASIL CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS BERDASARKAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
% Cakupan
Total Target
Target Tahun Satuan Sasaran Pencapaian
Sasaran Sasaran Σ Sub Variabel Σ Variabel &
2018 (T) dalam % (S) (P)
(ToS) (TS) Riil (terhadap Total Nilai
target sasaran) Program
4 5 6 7 8 9 10 11
69% Sekolah 12 8 0% 0%
100% Faskes 8 8 0% 0%
64% TTU 19 12 0% 0%
29% Ponpes 1 1 0% 0%
100% Sekolah 48 48 1 2% 2%
100% Faskes 16 16 0% 0%
100% TTU 98 98 0% 0%
100% Ponpes 2 2 0% 0%
72% Posyandu 53 38 0% 0%
97% Posyandu 4 4 0% 0%
13% Desa 4 1 0% 0%
100% Desa 4 4 0% 0%
Puskesmas dan
100% 72 72 4 6% 6%
Jaringan
95% Poskestren 1 1 0% 0%
12 13
Tidak semua kegiatan penyuluhan terlaporakan dan > Melakukan sosialisasi kembali kepada pelaksana program
tercatat untuk perbaikan sistem pencatatan dan pelaporan
Kurangnya koordinasi program terkait pelaksanaan > Melakukan koordinasi lintas program untuk pelaksanaan
kegiatan promosi kesehatan dalam gedung kegiatan promosi kesehatan dalam gedung
Media promosi kesehatan kurang bervariasi > Melakukan promosi kesehatan dengan media elektronik
Promosi kesehatan rawat jalan dan rawat inap > Membuat penjadwalan kegiatan promosi kesehatan dalam
Puskesmas belum berjalan secara rutin gedung
HASIL PELAK
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
dr. YUSLIHA DINIA
NIP. 19800831 201001 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
PJ Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
PJ Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
PJ Promkes dan
Pemberdayaan
Masyarakat
PENANGGUNG JAWAB
PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
ANA ZURIAKHANIF
NIP. 19871007 201001 2 014
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
Jl. A. Yani No. 27 Sumbermanjing Kulon Kec. Pagak Telp. (0341) 881199
email : pkm_sumbermanjingkulon@yahoo.com
MALANG - 65168
LAPORAN KEGIATAN
Dasar :
Jenis Kegiatan :
Tempat :
Tanggal Kegiatan :
HASIL KEGIATAN :
HAMBATAN / MASALAH KEGIATAN :
Pelaksana Kegiatan
TEN MALANG
ATAN
RMANJING KULON
Pagak Telp. (0341) 881199
n@yahoo.com
ATAN
Sumbermanjing Kulon,
Yang dikunjungi,