Januari

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU KAS BENDAHARA BLUD DALAM RANGKA PE

PENDAPATAN DAN BELANJA
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMA
TAHUN 2017
Kepala FKTP UDUS KUSNADI,SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN NENI ROHAENI, AMK
Bulan JANUARI
No. Tanggal No. Bukti Uraian
1 2 3 4
2 Jumlah sd tanggal 17 Januari 2017
3 1/30/2017 pergeseran dari bank ke kas Tunai
4 1/30/2017 pergeseran ke kas tunai
5 1/30/2017 1 Disetor Jas Giro DESEMBER 2016
6 1/31/2017 Terima dana Retribusi
7 1/31/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank
8 1/31/2017 Pergeseran ke bank
9 1/31/2017 Terima Jasa giro November
JUMLAH
No. Tanggal No. Bukti Uraian
1 2 3 4
Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Januari tahun dua ribu Tujuh Belas, buku kas umum kami t
- Jumlah Penerimaan : Rp 224,787,217
- Jumlah Pengeluaran : Rp 4,215,838
- Saldo : Rp 220,571,379
Dengan Rincian :
- Saldo Tunai :
- Saldo Bank BJB : Rp 216,735,379
- Saldo Bank BRI : Rp 3,836,000
Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
AH KABUPATEN SUMEDANG
RA BLUD DALAM RANGKA PENCATATAN
APATAN DAN BELANJA
HATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
TAHUN 2017
Pendapatan Belanja Saldo
5 6 7
216,640,119 - 216,640,119
189,919 216,450,200
189,919 216,640,119
189,919 216,450,200
3,836,000 220,286,200
3,836,000 216,450,200
3,836,000 220,286,200
285,179 220,571,379
224,787,217 4,215,838 220,571,379

Pendapatan Belanja Saldo
5 6 7
juh Belas, buku kas umum kami tutup dengan keadaan kas sebagai berikut :
Sumedang, 31 Januari 2017

Bendahara Dana Kapitasi JKN,
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
TAHUN 2016
FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitas: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : JANUARI
Penerimaan
TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)
1 2 3 4
Jumlah sd tahun lalu -
30-Jan-17 4 pergeseran ke kas tunai 189,919
30-Jan-17 5 Disetor Jas Giro DESEMBER 2016 -
31-Jan-17 6 Terima dana Retribusi 3,836,000
31-Jan-17 7 Pergeseran dari kas tunai ke bank -
Jumlah 4,025,919
Mengetahui, Sumedang,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara D
UDUS KUSNADI,SKM Neni R

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 197805
ABUPATEN SUMEDANG
AHARA BLUD
BANTU KAS TUNAI
AHUN 2016
Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp)
5 6
- -
- 189,919
189,919 -
- 3,836,000
3,836,000 -
4,025,919 -
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BANK BJB
TAHUN 2016

Bendahara Dana Kapitasi : NENI ROHAENI, AMK

Bulan : JANUARI
Penerimaan Pengeluaran
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah sd tahun lalu 165,587,619 -
Terima kapitasi bulan januari & susulan

1/13/2017 1 51,052,500 -
Desember 2016
1/30/2017 3 pergeseran dari bank ke kas Tunai - 189,919
1/31/2017 9 Terima Jasa giro November 285,179 -
Jumlah 216,925,298 189,919
Mengetahui, Sumedang, 31 Janua

Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara Dana K
UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 20
DANG
K BJB
mas Paseh
Halaman : 1
Saldo
(Rp)
165,587,619 165,587,619
216,640,119
216,450,200
216,735,379
216,735,379 17,850,806 264,814,954
69,368,920
Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BANK BRI
TAHUN 2016

Bendahara Dana Kapitasi : NENI ROHAENI, AMK

Bulan : JANUARI
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Jumlah sd tahun lalu
1/31/2017 8 Pergeseran ke bank 3,836,000 -
Jumlah 3,836,000 -
Mengetahui, Sumedang, 31 Janua


Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 20
DANG
NK BRI
mas Paseh
Halaman : 1
Saldo
(Rp)
3,836,000
3,836,000 (195,048,573) 51,915,575
(143,530,459)
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA JASA PETUGAS PE
TAHUN 2016

Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kode Rekening : 5.2.2.03.017
Nama Rekening : Belanja Jasa Petugas Pelayanan
Jumlah Anggaran DPA : 535,842,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
Err:509 Err:509 Err:509 -
JUMLAH -
Sumedang, 31 J
Mengetahui,
UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
SUMEDANG
D
A JASA PETUGAS PELAYANAN
Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)
5 6
Err:509 Err:509
- -

Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA ALAT TULIS KANTOR
TAHUN 2016

Kode Rekening : 5.2.2.01.001.
Nama Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
1/31/2017 7 Pergeseran dari kas tunai ke bank -
JUMLAH -
Sumedang, 31 J
Mengetahui,

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
MEDANG
JA ALAT TULIS KANTOR
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
3,836,000 3,836,000
3,836,000 3,836,000
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PERANGKO,MATERAI7 BEN
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya
Jumlah Anggaran DPA : 717,000
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
JUMLAH -
Sumedang, 31 Ja
Mengetahui,

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
SUMEDANG
D
GKO,MATERAI7 BENDA POS LAINNYA
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
- -
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJAPERALATAN KEBERSIHAN &
TAHUN 2016

Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni,AMK
Nama Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
Err:509 Err:509 Err:509 -
JUMLAH -
Sumedang, 31 J
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara Dana
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501
UMEDANG
D
AN KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA KAWAT/FAKSIMILE/INTERNE
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Listrik
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu Bulan ini

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
JUMLAH - Err:509

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara Dana Kapitasi JKN,
UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
ILE/INTERNET
Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)
Err:509
12720000 ### -338100
Err:509
Err:509
g, 31 Januari 2017
Dana Kapitasi JKN,

#REF!
80501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA CETAK
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Cetak
Bulan : JANUARI

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH - Err:509

Mengetahui,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
AK
Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)
Err:509
12720000 #VALUE! -338100
Err:509
12720000 ### -338100
Err:509
Err:509
g, 31 Januari 2017
Dana Kapitasi JKN,

#REF!
80501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PENGGANDAAN
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Penggandaan
Bulan : JANUARI

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
JUMLAH - Err:509

Mengetahui,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
GANDAAN
Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)
Err:509
Err:509
ang, 31 Januari 2017
ra Dana Kapitasi JKN,

ni Rohaeni, Amk #REF!
780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAP
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Bulan : JANUARI

(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Err:509 Err:509 Err:509 - Err:509
JUMLAH - Err:509

Mengetahui,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
MINUMAN RAPAT
Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)
Err:509
Err:509
ang, 31 Januari 2017
ra Dana Kapitasi JKN,

ni Rohaeni, Amk #REF!
780501 200604 2 020
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJAMODAL PENGADAAN
PERSONAL KOMPUTER
TAHUN 2016

Kode Rekening : Err:509
Nama Rekening : Err:509
Jumlah Anggaran DPA : Err:509
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH -
Sumedang, 31 Ja
Mengetahui,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
UMEDANG
D
ODAL PENGADAAN PERALATAN
ER
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
Err:509 Err:509
- -

Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA MODAL PENGADAAN PERSONAL
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
Err:509 Err:509 Err:509 -
Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH -
Sumedang, 31 J
Mengetahui,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
MEDANG
ENGADAAN PERSONAL KOMPUTER
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAE
TAHUN 2016

Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Bulan : JANUARI
s.d. Bulan Lalu

(Rp)
1 2 3 4
Err:509 Err:509 Err:509 -
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
JUMLAH Err:509
Sumedang, 3
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara Da
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 1978050
DALAM DAERAH
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
5 6
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509

Neni Rohaeni, Amk #REF!
Nip. 19780501 200604 2 020
BUKU PEMBANTU JASA GIRO
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni, AMK
Bulan : JANUARI
Penerimaan
(Rp)
1 2 3 4
Jumlah sd tahun lalu 189,919
30-Jan-17 5 Disetor Jas Giro DESEMBER 2016 -
31-Jan-17 9 Terima Jasa giro November 285,179
Jumlah 475,098
Mengetahui,
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
BUPATEN SUMEDANG
BANTU JASA GIRO
HARA BLUD
PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
Halaman : 1
Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) NTPN
5 6 7
- 189,919
189,919 -
- 285,179
189,919 285,179 #REF!
#REF!
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
REGISTER PENUTUPAN KAS
TAHUN 2017
Kepala FKTP UDUS KUSNADI,SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN NENI ROHAENI, AMK
Tanggal Penutupan Kas : 31 Januari 2017
Nama Penutup Kas NENI ROHAENI, AMK
Tanggal Penutupan Kas yang lalu : 31 Desember 2016
Jumlah Transaksi s.d yang lalu : Rp. -
Jumlah Penerimaan s.d. tanggal : 31 Januari 2017 224,787,217

Jumlah Pengeluaran s.d. tanggal : 31 Januari 2017 4,215,838
Saldo Buku 220,571,379
Saldo Kas
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Pecahan Rp 100,000.00 = 0 Lembar -
2. Uang Logam
Pecahan Rp 1,000.00 = 0 Keping -
Pecahan Rp 500.00 = 0 Keping -
3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diizinkan

ordonansi /SP2D, Wesel, Cek saldo Bank,
materai dan sebagainya 3,836,000
Jumlah 3,836,000
Perbedaan Positif/Negatif
4. Penjelasan Perbedaan baik positif maupun negatif 216,735,379
Tidak ada uang kecil

Mengesahkan, Bendahara Dana Kapitasi JKN,
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
BUKU PEMBANTU PAJAK PPh Pasal 21
BENDAHARA BLUD

Bulan : JANUARI
1 2 3
Jumlah sd tahun lalu
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
jumlah
Mengesahkan,
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
ATEN SUMEDANG
JAK PPh Pasal 21
A BLUD
BLUD PUSKESMAS PASEH
Halaman : 1
Penerimaan Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) (Rp) NTPN
4 5 6 7
- - -
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 48D6C2UEQMEMILUU
Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 180FF2U6GCRIIQUU
Err:509 Err:509 Err:509

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BUKU PEMBANTU PAJAK PPN
BENDAHARA BLUD

Bendahara Dana Kapita: Neni Rohaeni, AMK
Bulan : JANUARI
Halaman : 1
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
- -
Jumlah sd bulan lalu
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

jumlah Err:509 Err:509

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara Dana Kapitasi JK

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 02
SUMEDANG
AK PPN
D
PUSKESMAS PASEH
Halaman : 1
Saldo NO
(Rp) NTPN
6 7
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509 B7C7228GU8B0SJ6E
Err:509 10D5D2UDPGO5RJUU
Err:509 10D5D2UDPGO5RJUU
Err:509 244112V48CDHF9UU
Err:509 783A72UEBI5JU1UU
Err:509 3FCC52UAUDMT82UU
Err:509 1B6412UJDUUIJVUU
Err:509 26B782U9T808H0UU
Err:509
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BUKU PEMBANTU PAJAK PAJAK DAERAH
BENDAHARA BLUD

Bulan : JANUARI
Penerimaan
(Rp)
1 2 3 4
-
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509
jumlah Err:509
Sumedang, 31
Mengetahui,
UDUS KUSNADI,SKM Neni Roha

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501
ATEN SUMEDANG
AK PAJAK DAERAH
RA BLUD
BLUD PUSKESMAS PASEH
Halaman : 1
Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) NTPN
5 6 7
- -
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
BUKU PEMBANTU PAJAK PPH 22
BENDAHARA BLUD

Bendahara Dana Kapit: Neni Rohaeni, AMK
Bulan : JANUARI
1 2 3

Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Mengetahui,
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
TEN SUMEDANG
AJAK PPH 22
BLUD
LUD PUSKESMAS PASEH
Halaman : 1
Penerimaan Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) (Rp) NTPN
4 5 6 7
- - -
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509
Err:509 Err:509
Err:509 27A682862A8PHJ6C
Err:509 Err:509
Err:509 521ED2U9EMB3BUUU
Err:509 Err:509
Err:509 95D2C2U7NCQM5GUU
Err:509 Err:509
Err:509 198362U867PS2BUU
Err:509 Err:509
Err:509 Err:509 Err:509

-
Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN BENDAHARA BLUD
No. Pengesahan : 963/ 10 /JKN / I /2017

KEPALA FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapita: Neni Rohaeni,AMK
Tahun : 2017
Bulan : JANUARI
SPJ - Pegawa
Jumlah Anggaran
KODE REKENING URAIAN Rp. s.d. Saat lalu
1 2 3 4
Penerimaan : -
- Dana Kapitasi 165,397,700
- Dana Non kapitasi -
- Dana Retribusi
- Potongan Pajak -
a. PPN
b. PPh-21
c. PPh-22
d. PPh-23
- Lain-lain (Pajak daerah)
- Jasa Giro (Bunga Bank) 189,919
Jumlah Penerimaan - 165,587,619
Pengeluaran : -
1.02.1.02.01.16. Program Upaya Kesehatan Masyarakat -
5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor 40,770,500
5.2.2.01.002. Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, battery kering) 3,442,500
5.2.2.01.003 Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya 717,000
5.2.2.01.004 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 12,659,700
5.2.2.01.005 Bealanja bahan bakar minyak/gas 3,048,000
5.2.2.01.012 Belanja bahan kemasan 6,000,000
5.2.2.02.015 Belanja peralatan dan perlengkapan kedokteran 9,000,000
5.2.2.03.001 Belanja telepon 600,000
5.2.2.03.002 Belanja air 9,000,000
5.2.2.03.003 Belanja Listrik 9,600,000
5.2.2.03.006 Belanjakawat/faksimile/ Internet 5,390,000
5.2.2.03.017 Belanja Jasa Petugas Pelayanan 535,842,000
5.2.2.05.001 Belanja jasa service 2,000,000
5.2.2.05.002 Belanja penggantian suku cadang 3,000,000
5.2.2.06.001. Belanja Cetak 35,450,000
5.2.2.06.002. Belanja Penggandaan 18,697,400
5.2.2.11.002 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 24,750,000
5.2.2.11.003 Belanja Makanan dan Minuman tamu 600,000
5.2.2.15.001. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 33,600,000
SPJ - Pegawa
Jumlah Anggaran
KODE REKENING URAIAN Rp. s.d. Saat lalu
1 2 3 4
5.2.2.15.002 Belanja Perjalanan Dinas luar daerah 42,445,000
5.2.2.17.001 Belanja biaya kepesertaan 21,200,000

5.2.2.32.001 Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/narasumber 1,400,000
5.2.3..27.002 Belanja modal pengadaan mesin hitung/jumlah 6,000,000
5.2.3..28.001 Belanja modal pengadaan mebelair 26,750,000
5.2.3.28.006 Belanja modal pengadaan alat rumah tangga/ home use ( Sound Syste 6,000,000
5.2.3.29.001 Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan 4,950,000
5.2.3.34.001 Belanja modal pengadaan Alat kedokteran umum 32,850,000
5.2.3.34.009 Belanja modal pengadaan Alat kesehatan kebidanan dan penyakit 28,792,900
Jumlah 924,555,000 -
SPJ
1. Penyetoran Pajak -
a. PPN
b. PPh- 21
c. PPh- 22
d. PPh- 23
e. Lain-lain (Pajak daerah)
Penyetoran Bunga Bank / Jasa Giro
Biaya Kliring
Jml Penyetoran Pajak dan lain-lain - -
Jumlah Pengeluaran - -
Saldo Kas - 165,587,619
Disahkan pada tanggal :
UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
-
HARA BLUD
SPJ - Pegawai, Barang & Jasa

Sisa Pagu
Saat Ini s.d. Saat Ini Anggaran
5 6=(4+5) 7=(3-6)
51,052,500 216,450,200 - 147,191,275

- - 147,191,275
3,836,000 3,836,000 - 147,191,275
- -
- -
- -
- - 630,612
- -
- - 220,571,379
285,179 475,098 -
55,173,679 220,761,298 -
- -
-
- 40,770,500
- 3,442,500
- 717,000
- 12,659,700
- 3,048,000
- 6,000,000 824,014
- 9,000,000
- 600,000
- 9,000,000
- 9,600,000
- 5,390,000
- 535,842,000
- 2,000,000
- 3,000,000
- 35,450,000
- 18,697,400
- 24,750,000 - 69520000
- 600,000
- 33,600,000
SPJ - Pegawai, Barang & Jasa
Sisa Pagu
Saat Ini s.d. Saat Ini Anggaran
5 6=(4+5) 7=(3-6)
- 42,445,000
- 21,200,000
- 1,400,000
- 6,000,000
- 26,750,000
- 6,000,000
- 4,950,000
- 32,850,000
- 28,792,900
- - 924,555,000 83,568,490 83,568,490
-
-
- -
- -
- - 220,571,379
- -
- -
189,919 189,919 - 189,919
- -
189,919 189,919 -
189,919 189,919 - 37,223,721 #REF!
54,983,760 220,571,379 - 147,914,291 216,735,379
Bendahara Dana Kapitasi JKN, 21,686,806 117,508,044
6,754,732
Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
3,836,000
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 963 / 9 /JKN / I /2017
1. Nama FKTP : Puskesmas Paseh

2. Kode Organisasi : 1.02.01. - Dinas Kesehatan
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.16.034
4. Kegiatan : Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Paseh : Udus Kusnadi,Skm
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh
FKTP pada bulan JANUARI tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1.1.4.18.01-32 Dana Kapitasi Januari Rp 51,052,500 Penyetoran Bunga Bank / Jasa Giro Rp 189,919
2017 & Susulan Desember 2016
Dana Retribusi Rp 3,836,000
Dana Non kapitasi
Jasa Giro Desember 2016 Rp 285,179
Jumlah Pendapatan Rp 55,173,679 Jumlah Belanja Rp 189,919
Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)
(1) Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(2) Diisi nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(3) Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(4) Diisi nomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan;
(5) Diisi kode kegiatan;
(6) Diisi dengan nama Kepala FKTP yang bersangkutan;
(7) Diisi dengan Bulan Berkenaan;
(8) Diisi dengan Tahun Anggaran Berkenaan;
(9) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(10) Diisi Nama dan NIP Kepala FKTP
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal : .......................... Nomor : .................................
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 165,587,619
2. Pendapatan Rp 55,173,679
a. Dana Kapitasi Rp 51,052,500
a. Dana Non Kapitasi Rp -
a. Dana Retribusi Rp 3,836,000
b. Jasa Giro Rp 285,179
3. Belanja Rp -
4. Rp 189,919
Penyetoran Jasa Giro ke Kas
Daerah
Rp -
5. Penyetoran Jasa Biaya kliring
6. Saldo Akhir Rp 220,571,379
Untuk Bulan JANUARI Tahun Anggaran 2017

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
Perbup No 1 tahun 2016 Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Puskesmas Paseh
Program, Kegiatan
1.02.1.02.01.16.034 - PENINGKATAN PELAYANAN MASYARAKAT (BPJS) DI FKTP PUSKESMAS PASEH
Kode Rekening
1.1.4.18.01-32 Dana Kapitasi Jumlah Kode Rekening Jumlah
Januari 2017 & Susulan Penyetoran Bunga Bank / Jasa Giro
Desember 2016 Rp 51,052,500 189,919
Dana Retribusi Rp 3,836,000 -
Dana Non kapitasi Rp - -
Jasa Giro Desember 2016 Rp 285,179 -

Jumlah Pendapatan Rp 55,173,679 Rp 189,919
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang,
Hj Retno Ernawati., S.Sos., M.M

Nip. 19580627 198111 2 003
DAFTAR KELENGKAPAN PENGESAHAN SPJ UP/GU/TU/LS
NAMA FKTP : PUSKESMAS PASEH
KEGIATAN 16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
NO URAIAN ADA
1 SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN KEPALA PUSKESMAS
2 SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN BENDAHARA
3 KARTU PENGENDALIAN KREDIT ANGGARAN
4 BUKU KAS UMUM
5 REGISTER PENUTUPAN KAS
6 BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK BJB
6 BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK BRI
7 BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
8 BUKU PEMBANTU PAJAK
9 BUKU PEMBANTU JASA GIRO
10 BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK
11 BUKTI - BUKTI PENGELUARAN SPJ
12 FOTOCOPI REKENING KORAN
13 FOTOCOPI DPA & RKA
MENGETAHUI Sumedang,
KEPALA FKTP PUSKESMAS PASEH BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PEMROSES
UDUS KUSNADI,SKM NENI ROHAENI,AMK ..............................
Nip. 19640703 198409 1 001 NIP.19780501 200604 2 020 NIP.
PENGESAHAN SPJ UP/GU/TU/LS
ADA
175000
175000
Sumedang, 2016
PEMROSES
...............................
SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
Nama BUD/Kuasa BUD : ...............................(05)

Tanggal : ...............................(06)
Nomor : ...............................(07)
Tahun Anggaran : ................... (01) Nomor SP3B FKTP : ...............................(08)
Tanggal : ................... (02)
Kode dan Nama SKPD : ................... (03)
Nama FKTP : ................... (04)
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:
Saldo Awal Rp 165,587,619.00

Pendapatan Rp 4,121,179.00
a. Dana Kapitasi Rp 3,836,000.00
b. Jasa Giro Rp 285,179.00
Belanja Rp -
Penyetoran Jasa Giro Rp -
Saldo Akhir Rp 220,571,379.00
Err:509
Kuasa BUD / Kepala Bidang Perbendaharaan

DPPKAD Kabupaten Sumedang,
Ir. INE INAJAH, M. SE, M.Sc

NIP. 19690315 199901 2 001
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PASEH
PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA SUMEDANG
BERSAMA INI KAMI LAPORKAN REALISASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN UNTUK BULAN JANUARI
SEBAGAI BERIKUT:
JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN (Rp)
1 2 3
I Pendapatan :
-Dana kapitasi JKN 725,160,000
-Dana Non kapitasi JKN 138,435,000
-Dana Retribusi 60,960,000
-jasa giro
Jumlah 924,555,000
II Belanja
-
1 1.02.1.02.01.16. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
40,770,500
2 5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor
3,442,500
3 5.2.2.01.002. Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, battery kering)
717,000
4 5.2.2.01.003 Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya
12,659,700
5 5.2.2.01.004 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
3,048,000
6 5.2.2.01.005 Bealanja bahan bakar minyak/gas
6,000,000
7 5.2.2.01.012 Belanja bahan kemasan
9,000,000
8 5.2.2.02.015 Belanja peralatan dan perlengkapan kedokteran
600,000
9 5.2.2.03.001 Belanja telepon
9,000,000
10 5.2.2.03.002 Belanja air
9,600,000
11 5.2.2.03.003 Belanja Listrik
5,390,000
12 5.2.2.03.006 Belanjakawat/faksimile/ Internet
535,842,000
13 5.2.2.03.017 Belanja Jasa Petugas Pelayanan
2,000,000
14 5.2.2.05.001 Belanja jasa service
3,000,000
15 5.2.2.05.002 Belanja penggantian suku cadang
35,450,000
16 5.2.2.06.001. Belanja Cetak
18,697,400
17 5.2.2.06.002. Belanja Penggandaan
24,750,000
18 5.2.2.11.002 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
600,000
19 5.2.2.11.003 Belanja Makanan dan Minuman tamu
33,600,000
20 5.2.2.15.001. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
42,445,000
21 5.2.2.15.002 Belanja Perjalanan Dinas luar daerah
21,200,000
22 5.2.2.17.001 Belanja biaya kepesertaan
1,400,000
23 5.2.2.32.001 Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/narasumber
6,000,000
23 5.2.3..27.002 Belanja modal pengadaan mesin hitung/jumlah
26,750,000
22 5.2.3..28.001 Belanja modal pengadaan mebelair
6,000,000
23 5.2.3.28.006 Belanja modal pengadaan alat rumah tangga/ home use ( Sound Syste
4,950,000
23 5.2.3.29.001 Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan
32,850,000
22 5.2.3.34.001 Belanja modal pengadaan Alat kedokteran umum
28,792,900
23 5.2.3.34.009 Belanja modal pengadaan Alat kesehatan kebidanan dan penyakit
JUMLAH 924,555,000
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-u
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
Sumedang, 31 Ja
Kepala FKTP Puske
UDUS KUSNA
Nip. 19640703 19
USKESMAS PASEH
NG
BULAN JANUARI
JUMLAH SELISIH /
REALISASI KURANG ( Rp)
( Rp )
4 5
51,052,500 674,107,500
- 138,435,000
3,836,000 57,124,000
285,179 (285,179) 78000
55,173,679 (285,179) 52000
130000
- -
- 40,770,500
- 3,442,500
- 717,000
- 12,659,700
- 3,048,000
- 6,000,000
- 9,000,000
- 600,000
- 9,000,000
- 9,600,000
- 5,390,000 55,547,100
- 535,842,000 82,952,100
- 2,000,000
- 3,000,000
- 35,450,000
- 18,697,400
- 24,750,000
- 600,000
- 33,600,000
- 42,445,000
- 21,200,000
- 1,400,000
- 6,000,000
- 26,750,000
- 6,000,000
- 4,950,000
- 32,850,000
- 28,792,900
- 924,555,000
an dengan peraturan perundang-undangan dan telah

ung jawab atas kebenarannya

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001

Januari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Januari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

BUKU KAS BENDAHARA BLUD DALAM RANGKA PE

Kepala FKTP UDUS KUSNADI,SKM

No. Tanggal No. Bukti Uraian

2 Jumlah sd tanggal 17 Januari 2017

3 1/30/2017 pergeseran dari bank ke kas Tunai

4 1/30/2017 pergeseran ke kas tunai

5 1/30/2017 1 Disetor Jas Giro DESEMBER 2016

6 1/31/2017 Terima dana Retribusi

7 1/31/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank

8 1/31/2017 Pergeseran ke bank

9 1/31/2017 Terima Jasa giro November

Pendapatan Belanja Saldo

224,787,217 4,215,838 220,571,379

Sumedang, 31 Januari 2017

Neni Rohaeni, Amk

FKTP : Puskesmas Paseh

Jumlah sd tahun lalu -

30-Jan-17 4 pergeseran ke kas tunai 189,919

30-Jan-17 5 Disetor Jas Giro DESEMBER 2016 -

31-Jan-17 6 Terima dana Retribusi 3,836,000

31-Jan-17 7 Pergeseran dari kas tunai ke bank -

UDUS KUSNADI,SKM Neni R

Neni Rohaeni, Amk

FKTP : Puskesmas Paseh

Kegiatan : 16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

Tahun Anggaran : 2017

Jumlah sd tahun lalu 165,587,619 -

Terima kapitasi bulan januari & susulan

1/30/2017 3 pergeseran dari bank ke kas Tunai - 189,919

1/31/2017 9 Terima Jasa giro November 285,179 -

Jumlah 216,925,298 189,919

Mengetahui, Sumedang, 31 Janua

216,735,379 17,850,806 264,814,954

FKTP : Puskesmas Paseh

Kegiatan : 16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

Tahun Anggaran : 2017

Jumlah sd tahun lalu

1/31/2017 8 Pergeseran ke bank 3,836,000 -

Mengetahui, Sumedang, 31 Janua

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen

3,836,000 (195,048,573) 51,915,575

Neni Rohaeni, Amk

FKTP : Puskesmas Paseh

s.d. Bulan Lalu

Err:509 Err:509 Err:509 -

Bulan ini Sampai Bulan Ini

Sumedang, 31 Januari 2017

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

FKTP : Puskesmas Paseh

s.d. Bulan Lalu

1/31/2017 7 Pergeseran dari kas tunai ke bank -

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae

JA ALAT TULIS KANTOR

Sumedang, 31 Januari 2017

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Neni Rohaeni, Amk

FKTP : Puskesmas Paseh

s.d. Bulan Lalu

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen

Sumedang, 31 Januari 2017

Bendahara Dana Kapitasi JKN,

Neni Rohaeni, Amk