Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.

com

DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. II.

Dokumen dan rekaman.

KRITERIA 2.1.1.
SK. Bab II.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Bukti izin operasional puskesmas
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
EP 3 Persyaratan bangunan Puskesmas
KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2 Denah Puskesmas
EP 3
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
EP 6 pelaksanaan kalibrasi
EP 7 Bukti izin peralatan
KRITERIA 2.2.1.
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah
EP 1 tenaga kesehatan
EP 2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas,
EP 4 Permenkes tentang Puskesmas
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenagan,
EP 2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
EP 3 pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.

 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

KRITERIA 2.3.1.
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
EP 1 Kesehatan Kabupaten/Kota,
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
EP 2 program Puskesmas
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi
KRITERIA 2.3.2.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
EP 2 pelaksana kegiatan
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas
EP 2 Kesehatan Kabupaten/Kota
KRITERIA 2.3.4.
 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan,
 Dokumen ekternal Pedoman tentang standar dan kompetensi
EP 1 tenaga kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
EP 2 pelaksana kegiatan
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
EP 4 yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (foto copy
EP 5 STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
KRITERIA 2.3.5.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
EP 1 pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
EP 2 orientasi
EP 3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
KRITERIA 2.3.6.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 1 Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,
Dokumen ekternal SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan
EP 2 tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan,
Dokumen ekternal SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
EP 3 dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian

kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Dokumen ekternal SOP tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
EP 4 nilai Puskesmas
KRITERIA 2.3.7.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana,
EP 1 baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif,
SOP penilaian kinerja,
Bukti penilaian kinerja.
EP 2 Dokumen ekternal SOP penilaian kinerja,
EP 3 Stuktur organisasi tiaUKM,
 SOP pencatatan dan pelaporan.
 Dokumen pencatatan dan pelaporan
EP 4  Dokumen ekternal SOP pencatatan dan pelaporan.
KRITERIA 2.3.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
EP 1 pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
Dokumen ekternal SOP pemberdayaan masyarakat dalam
EP 2 perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Dokumen ekternal SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
EP 3 Puskesmas.
KRITERIA 2.3.9.
 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
 instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab,
EP 1  Dokumen ekternal SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengan
kriteria yang jelas,
EP 2  SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas,
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
EP 3 jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
KRITERIA 2.3.10.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
EP 1 penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
KRITERIA 2.3.11.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program,
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing

EP 2 Upaya Puskesmas
EP 3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
 SK, Pengendalian dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
 SOP pengendalian dokumen,
EP 4  SOP pengendalian rekaman
 SOP. Panduan penyusunan pedoman,
 SOP. Panduan penyusunan panduan,
 SOP.Panduan penyusunan kerangka acuan, dan
EP 5  SOP. Panduan penyusunan SOP.
KRITERIA 2.3.12.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini,
EP 1 pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
EP 2 SOP komunikasi internal.
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA 2.3.13.
Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap
EP 1 lingkungan.
 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
 Dokumen ekternal Panduan manajemen risiko.
 Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
 identifikasi risiko,
 analisis risiko
EP 2  pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
EP 3 lingkungan dan pencegahannya.
KRITERIA 2.3.14.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang
EP 1 ada di wilayah kerja
 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan,
 Jadual pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 2 kesehatan, penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan penggunaan anggaran.
 Dokumen ekternal Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK,
EP 3 Jamkesmas, dsb).
EP 4 Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan pengelolaan keuangan,
 Dokumen rencana anggaran,
 Dokumen proses pengelolaan keuangan.
 Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
EP 3 Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan,
 Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
EP 4 Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
KRITERIA 2.3.17.
 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran).
EP 1  SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
EP 2 data.
EP 3 SOP analisis data.
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 1 pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2 pasien/pengguna jasa Puskesmas.
 SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna.
EP 3  SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
KRITERIA 2.4.2.
 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP 1  Peraturan Iternal,
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 2 Puskesmas
KRITERIA 2.5.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
EP 1  SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja,
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
EP 2 Dokumen ekternal Peraturan Presiden No 70/2012
EP 3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
KRITERIA 2.5.2.
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam
EP 1 dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama,
Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.
 Disusun Oleh Djemingin Pamungkas AMK.,SPd.M.Kes. Hp.081327094000.,08812672772.,085868573393.Email. ragiljp@yahoo.co.id atau ragiljp642@gmail.com

Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau

EP 2 perjanjian kerjasama,
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
EP 3 pemeliharaan.
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
EP 4 berbahaya.
Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan
EP 5 berbahaya.
 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 6  Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7
 SK Penanggung jawab pengelolaan kendaraan
EP 8  Program kerja perawatan kendaraan.
EP 9
EP 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dilarang memakai, memperbanyak berbentuk apapun tanpa seijin penyusun.