FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

SEMARANG 2006

Catatan Medik Orientasi Masalah

IDENTITAS
1. Nama penderita : An.
2. Umur/tgl lahir :
3. Jenis kelamin :
4. pendidikan :
5. Alamat :
6. Nama ayah :
7. Umur :
8. Pendidikan :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Alamat :
12. Nama ibu :
13. Umur :
14. Pendidikan :
15. Agama :
16. Pekerjaan :
17. Alamat :

1
DATA DASAR
Anamnesis tanggal : ……….jam………..dari ……………
Keluhan utama : ........
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Anak yang pernah diderita:

Faringitis/Tonsilitis ………………..
Bronkitis …………………………...
Pnemonia …………………………..
Morbili …………………………….
Pertusis …………………………….
Varisela …………………………….
Difteri ………………………………
Malaria ……………….. ……………
Polio ………………………………..
Enteritis ………………………………
Disentri basiler………………………..
Disentri amoeba………………………
Typh.abdominalis……………………..
Cacing…………………………………
Operasi ……………………………….
Trauma ……………………………….
Reaksi obat/alergi ……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

2
RIWAYAT SOSIOEKONOMI

DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal

2. Riwayat makan-minum

Kesan kualitas-kuantitas diit : …………………………

3. Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

3
 Berapa kali Umur
1. BCG …………… …………………
2. DPT …………… …………………
3. Polio …………… …………………
4. Hepatitis B …………… …………………
5. Campak …………… …………………
6. MMR …………… …………………
7. HIB …………… …………………
8. Tifus abdominalis …………… …………………
9. Cacar cair …………… …………………
10. lain-lain …………… …………………
4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak
Senyum……., miring………., tengkurap……, duduk ………., gigi keluar ………,
merangkak ………, berdiri ………., berjalan ……….,
Kesan perkembangan…………………………..

5. Riwayat Keluarga Berencana orang tua

Z score

PEMERIKSAAN FISIK

4
Dilakukan pada tgl…………………………, jam………………..
- Umur : …….tahun………bulan……….hari
- Berat badan : ………….gram Panjang badan: …………cm,
- Lingkar kepala: ……..cm , suhu badan: ……………

KESAN UMUM: (tingkat kesadaran, tanda kedaruratan spt dehidrasi, kejang, sianosis,
pucat, tanda sesak, napas asidosis (kuzmaul) )

Keadaan tubuh : Kepala :

Anemik: …………Rambut: …………Ubun2 besar : ………..Bibir : ………………….
Sianotik: …………Kulit: ………… Mata: …………. selaput lendir : …………
Ikterik: ………… Edema: ………… Telinga : ………… mulut : …………
Turgor : ………… serebral : …………Hidung : ………… lidah : …………
Tonus : ………… dispnu : ………… Leher : ………… tenggorok : …………
Gigi : …………
Tanda Vital :
Nadi : ……….x/menit, irama…………., isi dan tegangan……….., ekualitas……………
Tekanan darah :………../……….mmHg
Frekwensi napas : ………x/menit

Thorak:
Inspeksi umum : …………………
Palpasi paru :…………………
Perkusi paru :………………….
Auskultasi Paru :
Depan : Suara dasar : …………………..
Suara tambahan :……………………
Belakang : Suara dasar : …………………..
Suara tambahan : ……………………
Jantung :
Inspeksi : aktivitas iktus kordis : ………………….

5
Perkusi : Batas kiri : ………………….
Batas kanan: ………………….
Palpasi :
Ujung (apeks/iktus kordis): …………………..
Thrill: …….( + / -)
Auskultasi :
Frekwensi jantung : ……. x/menit, irama…………..
Bunyi jantung : ………………………bising jantung:………………………………….
M1 …. M2,
A1 …… A2
P1 ….. P2

Perut:
Inspeksi: ………………….
Perkusi: ………………….
Palpasi: ………………….
Hati: ………………….
Limpa: ………………….
Kelenjar: ………………….
Alat kelamin: ………………….

Anggota Gerak : Atas Bawah

Kiri/kanan Kiri/kanan
Capilary refill
Akral dingin : …………….. ……………….
Reflek fisiologis : …………….. ……………….
Reflek patologis : …………….. ……………….
Kelainan lain : ……………………………….

6
LAIN-LAIN
Pemeriksaan laboratorium :
DARAH
Hb : …………………. gr %
Hematokrit: ……………%
Eritrosit : ………………/ml
Lekosit : ………………/ml
Hitung jenis :
- Eosinofil :…………………%
- Basofil : …………………..%
- Batang : …………………..%
- Tembereng : ………………%
- Limfosit : …………………%
- Monosit : …………………%
- Sel lain : ………………….%
Trombosit : ………………….
Retikulosit : ………………….
LED : 1 jam …..mm
2 jam ……mm
Lain-lain : ……………………………….

AIR KEMIH
Berat jenis :
Albumin :
Reduksi :
Bilirubin :
Urobilin :
Sedimen :
Lain-lain :

7
TINJA
Warna :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
Lekosit :
Amuba :
Telur cacing :
Sisa pencernaan :
Lain-lain :

ASSESMENT : (Diagnosis Kerja)

1………………………………………
2. …………………………………….
3………………………………………
4………………………………………
5………………………………………..

8
 DAFTAR MASALAH

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL

INITIAL PLANS

1. Assesment :

9
 - Ip..Dx : S :
O:

- Ip.Rx :

- Ip.Mx :

- Ip.Ex :

2. Assesment :

- Ip Dx : S :
O:

- Ip Rx :

- Ip Mx :

- Ip Ex :

10