ABSTRAK

Rinitis alergi, penyakit kronis paling umum pada masa kanak – kanak sering diabaikan, salah
di diagnosa dan/atau salah pengobatan. Pengobatan yang tidak tepat pada rinitis alergi
mengganggu kualitas hidup, memperburuk asma dan merupakan faktor utama dalam
perkembangan asma. Itu dapat melibatkan hidung sendiri serta organ yang berhubungan
dengan hidung yang menunjukkan berbagai gejala. Pedoman berbasis bukti untuk pengobatan
rinitis alergi meningkatkan pengendalian penyakit. Baru – baru ini pedoman rinitis alergi
pada anak – anak telah diterbitkan oleh Akademi Alergi dan Imunologi Klinis Eropa secara
online, sebagaimana tata cara perawatan pasien anak – anak dengan rinitis alergi dan asma
dari Royal College of Pediatric and Child Health. Penanggulangannya meliputi diagnosis,
diikuti dengan menghindari zat alergi yang berkaitan dengan farmakoterapi tambahan yang
dibutuhkan pada pasien yang sangat menderita. Hal ini tergantung kepada keparahannya,
mulai dari obat saline semprot, dengan kandungan antihistamin nonsedatif, dalam bentuk oral
atau topikal dengana kortikosteroid intranasal yang tersedia seminimal mungkin untuk
penderita yang sedang atau yang parah, bisa juga ditambah dengan antihistamin atau anti
leukotriene tambahan. Konsep kontrol rinitis memerlukan penanggulangan dengan segera.
Tetapi tidak ada satupun konsep yang diterima secara universal. Apabila perawatan dengan
farmakoterapi gagal, immunoterapi spesifik alergen kadang dapat dipertimbangkan dalam
penanggulangan penyakit rinitis alergi. Imunoterapi subkutan sedikit digunakan pada anak –
anak karena berkaitan dengan keamanan dan ketersediaan obat injeksinya. Imunoterapi
sublingual aman dan efisien digunakan pada alergi serbuk yang kasar. Penelitian lebih lanjut
diperlukan pada masalah yang berkaitan dengan rinitis alergi pada anak. Edukasi pada pasien
dan dokter berkenaan dengan rinitis alergi dan pengobatannya merupakan bagian manajemen
yang sangat vital pada rinitis alergi.

PENDAHULUAN

Rinitis didefinisikan sebagai dua gejala pada hidung yang meliputi perdarahan pada
hidung, hidung tersumbat, bersin dan gatal. Penyakit ini biasa terjadi pada anak – anak dan
remaja yang dapat menimbulkan masalah perkembangan fisik, sosial dan psikososial.

Rinitis alergi merupakan kondisi inflamasi mukosa hidung yang tidak saling
berkaitan, yang disebabkan oleh respon hipersensitifitas yang diperantarai oleh
imunoglobulin E fase dini dan fase lanjutan, biasanya akibat terhirup alergen udara sama
seperti asma akibat alergi. Zat alergi yang khas termasuk debu rumah tangga, tungau, rumput,
dan serbuk pohon, bulu dari binatang seperti kucing, anjing, kuda dan kadang – kadang
jamur. Terdapat perbedaan fenotip, mereka dengan gejala yang jelas seperti bersin dan
menyebar luas, yang mudah dikenali dan orang lain dengan penyumbatan predominan,
dimana diagnosisnya mungkin terlewatkan. Anak – anak dengan rinitis laergi dapat
menunjukkan gejala yang terkait dengan hidung, seperti paru – paru, tenggorokan, telinga,
(tabel1) atau gangguan kualitas hidup, sering berkaitan dengan kualtias tidur yang buruk and
konsekuensi kelelahan, konsentrasi yang buruk dan prestasi sekolah.
 Rinitis alergi adalah bagian tersering proses inflamasi sistemik yang berhubungan
dengan kondisi inflaamsi lainnya, termasuk konjungtivitis alergi, rinosinusitis dan asma.
Asma menunjukkan peningkatan prevalensi pada anak – anak dengan keduanya alergi dan
rinitis nonalergi. Prevalensi tertinggi dari asma ditemukan pada mereka yang menderita rinitis
yang menetap dan lebih parah. Lebih dari tiga perempat anak – anak dengan asma juga
memiliki rinitis alergi yang berhubungan dengan kontrol asma yang buruk. Inflamasi alergi
minimal persisten dari mukosa hidung bersinergi dengan inflamasi infektif; dengan demikian
subjek dengan rinitis alergi memiliki lebih banyak masalah dengan virus influenza, dan
kombinasi pada anak – anak dengan sensitisasi alergi, paparan alergen yang relevan dan virus
influenza memberikan resiko tinggi untuk masuk rumah sakit asma pada anak – anak.
Kontrol asma yang buruk ditemukan pada anak – anak dengan rinitis sedang sampai parah,
yang harus diidentifikasi dan diobati.

Rinitis alergi mendahului perkembangan asma pada sebelum remaja, remaja atau usia
dewasa dan membawa resiko tiga kali lipat itu menetap sampai usia pertengahan. Hiper-
responsif bronkial, meningkatkan pengeluaran nitrit oksida dan fungsi paru berkurang telah
diamati pada anak – anak dengan rinitis alergi.

Farmakoterapi pada rinitis alergi memperbaiki pengendalian asma, imunoterapi

spesifik alergen untuk rinitis mungkin menurunkan perkembangan dari rinitis ke asma.

Rinitis mempengaruhi kesehatan, keduanya fisik dan psikososial, dengan hubungan

secara langsung pada paparan alergen. Dinamika keluarga dapat terganggu. Rinitis alergi
yang tidak terkendalikan menurunkan kualitas tidur, mengganggu konsentrasi, kehadiran dan
kinerja sekolah, termasuk pada tingkat sertifikat umum pendidikan sekunder. Rinitis
berhubungan dengan kesehatan kualitas hidup berkurang, sekali lagi berhubungan langsung
dengan paparan alergen.

Antihistain sedating selanjutnya mengurangi kemampuan belajar dan menimpa pada

hasil pemeriksaan.

ETIOLOGI

Faktor lingkungan ( asap tembaaku, polusi, infeksi, makanan) berperan pada latar belakang
genetik ( sejarah keluarga) berkontribusi pada perkembangan rinitis alergi yang mungkin
mengikuti dermatitis atopik sebelumnya tetapi juga terjadi sebagai manifestasi awal alergi.
Sensitisasi dapat terjadi melalui hidung. Produksi lokal imunoglobulin E dapat terjadi tanpa
bukti sensitisasi sistemik.

PENANGANAN

Pedoman penanganan secara langsung telah terbukti dapat memperbaiki pengendalian

penyakit. Rinitis alergi global dan dampaknya terhadap pedoman asma yang meliputi langkah
kualitas hidup pada evaluasi dan pengobatan, dan memberikan pendekatan berbasis bukti
untuk pengobatan rinitis alergi, baru – baru ini diperbarui dengan metodologi grading
rekomendasi, penilaian, pengembangan dan evaluasi. Inggris memiliki panduan sendiri, yang
saat ini sedang diperbarui. Lebih baru, secara khusus panduan pediatri termasuk orang –
orang dari Akademi Eropa untuk Alergi dan Imunologi Klinis dan jalur pasien dari
Universitas Royal Pediatri dan Kesehatan Anak. Berikut adalah sinopsis konten mereka

Tabel 1 Recognising rhinitis in childhood

DIAGNOSIS

Rinitis alergi didiagnosis dengan riwayat yang rinci, termasuk pertanyaan tentang
kemungkinan asma, dan pemeriksaan hidung, bersamaan dengan pemeriksaan tenggorokan,
telinga dan rongga dada jika memungkinkan, didukung oleh tes alergi spesifik, baik tusukan
kulit atau tes darah, untuk Imunoglobulin E spesifik terhadap alergen yang disarankan oleh
sejarah keluarga.

Riwayat keluarga : tipe gejala, durasi dan frekuensi dan faktor yang
memperburuknya dasar mendiagnosis dan mengklasifikasikan rinitis pediatri yang ditandai
oleh dua atau lebih gejala pada hidung : gatal, bersin, obstruksi dan perdarahan hidung.
Waktu ini berkaitan dengan paparan alergen ( yaitu musim atau hewan tertentu ) sangat
relevan. Setelah paparan seperti itu, gejala rinitis alergi terjadi dalam hitungan menit dan
berlangsung berjam – jam. Gejala fase akhir dapat mencakup penyumbatan hidung, hiposmia,
pelepasan mukosa postnasal dan hiperreaktifitas nasal. Konjungtivitis alergi terjadi pada 50 –
70 % pasien dengan rinitis alergi dan merupakan gejala yang paling membedakan rinitis
alergi dari bentuk rinitis lainnya.
 Pada anak – anak, rinitis dapat terjadi melalui komorbiditas terkait (tabel 1)
tergantung pada usia anak. Penyumbatan hidung dengan pernafasan mulut kronis kadang –
kadang menjadi satu- satunya gejala yang muncul pada anak kecil : hipertrofi adenoid dan
virus influenza berulang sering salah diagnosis. Hipertrofi adenoid dengan atau tanpa sleep
apnea dapat dikaitkan dengan rinitis alergi dan pada beberapa penelitian respon terhadap
pengobatan rinitis alergi telah dicatat dengan perbaikan tidur atau hipoksia.

Adenoidektomi belum dilaporkan memperbaiki rinitis alergi, walaupun mungkin

berperan dalam mengobati rinosinusitis kronik pada pediatri. Otitis media dengan efusi dan
disfungsi tuba eustachius dapat dideteksi pada anak – anak dengan rinitis alergi. Dalam
beberapa tahun terakhir, sindrom alergi oral juga dikenal sebagai sindrom fruit pollen, lebih
sering dilaporkan pada pasien yang menderita rinitis alergi akibat serbuk sari, walaupun
prevalensi anak – anak dengan masalah ini belum pasti. Riwayat pruritus oral dan
angioedema lokal sebagai respon terhadap buah dan sayuran segar misalnya apel, hazelnut,
wortel, seledri dan kacang tanah, pada anak – anak dengan rinitis alergi musiman dapat salah
didiagnosis sebagai alergi makanan utama. Sebenarnya sensitisasi awal adalah serbuk sari,
dengan reaktivitas silang berikutnya terhadap molekul identik dalam buah dan sayuran.
Dalam kasus yang meragukan, diagnosis alergi molekuler dapat membantu membedakan
sindrom alergi oral dengan alergi makanan utama.

Keterlibatan jalan nafas harus dipertimbangkan baik dalam anamnesa maupun dalam
pemeriksaan fisik.

Klasifikasi ARIA rinitis alergi sebagai intermiten ringan, intermiten sedang sampai
parah, persisten ringan atau sedang sampai persisten parah juga dapat dilakukan dan
digunakan panduan terapi ( Gambar 1). Panduan ini baru saja divalidasi pada anak – anak
melalui survei epidemiologi yang melibatkan 1275 anak – anak berusia 6 dan 12 tahun.

Gambar 1
 Rinitis memiliki banyak penyebab (tabel 2). Kira – kira dua pertiga anak - anak dan
satu pertiga pasien dewasa dengan rinitis akan menunjukkan gejala rinitis alergi; sisanya
memiliki bentuk lain dan beberapa klasifikasi yang menentang (rinitis idiopatik). Virus
influenza berulang lebih sering terjadi pada anak kecil; rinitis alergi lebih sering terjadi pada
usia yang lebih tua. Gejala unilateral, sumbatan hidung tanpa gejala lainnya, sekret
mukopurulen, nyeri atau perdarahan hidung berulang memberikan diagnosa lain termasuk
kondisi yang jarang dapat meniru rinitis alergi. Rinitis kronis yang tidak henti – hentinya
muncul sejak lahir sebaiknya diarahkan untuk pemeriksaan primer diskinesia siliari.
Penyumbatan satu hidung yang persisten terutama dengan sekret purulen, menandakan benda
asing atau atresia koana unilateral. Sekret cair dari satu sisi hudung, terutama pada bending
depan, dapat mewakili kebocoran cairan serebrospinal. Kista fibrosis sebaiknya dicarai jika
polip hidung ditemukan. Kontrasepsi oral dapat menyebabkan rinitis pada remaja.

Tabel 2. Diagnosis banding rinitis pada anak-anak (level D)

ANAMNESA

Anak – anak yang alergi mungkin memberi “salut alergi”, menggosok hidung mereka ke atas,
mengarah ke lipatan melintasi jembatan hidung dan mungkin juga memiliki lipatan kulit
tambahan atau garis di bawah kelopak mata mereka yang lebih rendah ( Garis Denny –
Morgan). Shiner alergi ( bayangan mata gelap di bawah kelopak mata bawah) disebabkan
oleh akumulasi cairan pada lekuk infraorbita, merupakan tipe yang khas pada rinitis alergi
anak – anak menjadi lebih gelap pada rinitis alergi kronis berat. Sering tenggorokan kering
atau suara serak dapat menjadi fitur lain. Pemeriksaan internal hidung dengan otoskopi atau
endoskopi, sangat penting, untuk menyingkirkan alternatif seperti polip hidung.

PEMERIKSAAN FISIK

Konfirmasi diagnosis rinitis alergi memerlukan bukti reaktivitas IgE spesifik terhadap
alergen udara yang relevan dengan anamnesa melalui uji tusukan kulit atau contoh serum IgE
spesifik. Informasi ini juga relevan dengan kontrol lingkungan dan imunoterapi spesifik
alergen. Uji hipersensitivitas kulit memberikan hasil segera dalam 15 menit untuk melakukan
uji kulit, sedangkan tes darah untuk IgE spesifik memerlukan waktu berhari – hari dang
mungkin lebih hemat biaya daripada uji tusukan kulit, tetapi berguna untuk pasien dengan
dermatografisme, dermatitis atopi berat, atau mereka yang tidak mampu atau tidak mau
menghentikan sementara menggunakan antihistami. Semua hasil tes IgE harus
diinterpretasikan secara jelas melalui anamnesa karena dapat terjadi positif palsu dan negatif
palsu ( sensitisasi tanpa penyakit klinis). Rinitis alergi dipicu terutama oleh inhalan alergen,
tungau debu rumah, serbuk sari rumput dan pohon merupakan yang paling umum di sebagian
besar dunia. Perlu dicatat bahwa uji positif IgE terisolasi dengan gejala yang tidak relevan
menggambarkan sensitisasi dan bukan penyakit klinis dan tidak memerlukan pengobatan;
oleh karena itu “ekspedisi fishing”, dimana beberapa tes alergi dilakukan, tidak disarankan.

Jika tes IgE tidak memungkinkan, alternatif yang mungkin adalah percobaan terapi
antialergi menggunakan kortikosteroid intranasal atau antihistamin atau keduanya.

Tes lain yang mengukur patensi hidung dan fungsi paru dapat membantu. Yang
terakhir ini harus selalu dilakukan pada rinitis persisten atau dimana ada gejala pada rongga
dada.

PENGOBATAN

Ini bertujuan untuk mencegah gejala yang aman dan efektif ditambah dengan pencegahan
komplikasi dan perkembangan penyakit. Ada bukti bahwa hasil meningkat apabila pedoman
berbasis bukti diterapkan. Pedoman ARIA saat ini paling banyak digunakan di Eropa untuk
pengobatan rinitis alergi. Revisi terbaru yang diterbitkan pada tahun 2010 menjawab
pertanyaan pediatri tertentu. Panduan Akademi Eropa untuk Alergi dan Imunologi Klinis
(EAACI) juga menunjukkan pendekatan terapetik bertahap (Gambar 2).
GAMBAR 2

Masuk ke terapi dapat terjadi pada 1, 2 atau 3 tahun, tergantung pada tingkat keparahan gejala yang muncul. Kontrol yang buruk harus
mengarah pada langkah maju, kontrol yang baik sampai turun, sehingga terapi minimum yang diperlukan digunakan. Untuk penyakit
musiman, terapi rutin harus dimulai 2 minggu sebelum gejala awal yang diantisipasi. Antihistamin oral dapat ditoleransi dengan lebih baik,
sementara antihistamin intranasal memiliki onset tindakan yang lebih cepat. ** Pertimbangkan kembali diagnosis jika tidak dikontrol dalam
waktu 1-2 minggu. Jika <2 tahun dan tidak responsif terhadap antihistamin dalam seminggu, pertimbangkan kembali diagnosis sebelum
meningkatkan terapi. Jika kurang terkontrol, pertimbangkan jalan penyelamatan singkat dari prednisolon oral dekongestan atau dosis rendah
untuk mendapatkan kontrol gejala; ipratropium topikal mungkin berguna untuk rhinorrhoea (diadaptasi dari Roberts dkk [33] (dengan izin)).

Menghindari alergen, jika memungkinkan, direkomendasikan pada seluruh spektrum

keparahan penyakit. Mereka yang menderita demam tinggi asimtomatik di luar musim serbuk
sari dan gejala pada hidung dan mata berkurang filter udara hidung, dan menghindari hewan
peliharaan menunjukkan manfaat jelas; untuk mengurangi tungau debu rumah, tindakan
idividu memberikan hasil yang tidak jelas atau kurang bermanfaat. Alergi makanan utama
jarang menyebabkan rinitis terisolasi, namun bisa jadi relevan apabila ada masalah
gastrointestinal tambahan, asma dan atau eksim atopi pada balita.

Saline semprot. Ini mengurangi gejala rinitis alergi dan memperbaiki efek intranasal
steroid dan efektif pada rinosinusitis, dimana obat semprotan direkomendasikan oleh
pedoman. Larutan isotonik dapat ditoleransi dengan baik, murah, mudah digunakan, tanpa
bukti yang menunjukkan bahwa pemakaian sehari – hari secara teratur mempengaruhi
kesehatan. Terapi pelengkap lainnya seperti homeopati, akupuntur, butterbut dan obat –
obatan herbal tidak direkomendasikan.

Antihistamin generasi baru, non sedatif, direkomendasikan untuk rinitis alergi ringan
sampai sedang dan dapat dikombinasikan dengan intranasal steroid untuk penyakit sedang
sampai berat. Antihistamin sedatif yang semuanya menyebabkan retardasi psikomotor ,
sejauh ini tidak lagi digunakan. Antihistamin intranasal saja lebih cepat onsetnya ( 15 menit,
dibandingkan dengan 1 jam) dan lebih efektif pada gejala hidung daripada antihistamin oral
dan kurang dimanfaatkan.

Intranasal steroid lebih unggul, untuk semua gejala, ( tidak termasuk gejala mata yang
sama) dengan antihistamin ( oral atau topikal), antileukotrien dan kombinasi antihistamin
dengan antileukotrien pada meta-analisis. Secara khusus mereka lebih efektif dalam
menghilangkan sumbatan hidung. Intranasal steroid direkomendasikan untuk penyakit sedang
sampai berat; masalah yang berkaitan dengan efek sistemik tidak ditemukan ketika molekul
terbaru digunakan, karena bioavabilitas sistemiknya rendah (gambar 3). Mometasone furoate
dan flutikasone proprionat telah diteliti secara ekstensif pada anak – anak, dan tidak ada efek
yang merugikan pada tingkat kortisol, aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal atau pertumbuhan
lebih dari 1 tahun telah terdekteksi, tidak seperti beklametason. Flutikason furote, juga
memiliki bioavabilitas rendah, namun menggunakan dosis ganda 11o mcg per hari dikaitkan
dengan penurunan pertumbuhan. Hal ini masuk akal untuk menggunakan dosis terendah dari
bioavailabel minimal, steroid intranasal diperlukan untuk mempertahankan kontrol dan untuk
mengelola ini di pagi hari. “Liburan” dari pengobatan tidak efektif dalam mengurangi efek
sistemik dan dapat menyebabkan hilangnya kontrol. Pemantauan pertumbuhan secara teratur
merupakan penanda sensitif untuk efek sistemik dan pantas, terutama pada anak – anak yang
menerima kortikosteroid dari kulit, paru – paru dan hidung. Kontribusi terhadap efek sistemik
lebih besar dar kulit daripada paru – paru, dengan sangat sedikit dari hidung dibandingkan
dengan kulit atau paru – paru, jadi jika pertumbuhan melambat, upaya untuk mengurangi area
pengobatan harus dilakukan terlebih dahulu. Mengingat dampak buruk rinitis yang tidak
terkontrol pada asma, mungkin saja mengurangi atau bahkan menghentikan kortikosteroid
inhalasi begitu intranasal kortikosteroid dimulai, karena intranasal kortikosteroid dapat
mengurangi gejala mata dan juga hiper-reaktifitas bronkial, mungkin dengan mengurangi
refleks neural yang diinduksi inflamasi, dimana molekul yang baru saja tersedia seperti
flutikasone furoate tampak lebih konsisten efektif. Ada beberapa bukti bahwa intranasal
kortikosteroid dapat memberi manfaat pada asma, namun uji coba prospektif terkontrol
secara acak diperlukan untuk penambahan intranasal kortikosteroid jangka panjang ke
kortikosteroid inhalasi reguler, baik untuk manfaat dan keamanan. Logis untuk mengobati
rinitis alergi dan asma dengan kortikosteroid inhalasi melalui hidung. Upaya telah dilakukan
namun prakteknya belum diterima.
Gambar 3 Bioavabilitas Sistemik dari Steroid Intranasal

Sangat penting untuk menjelaskan keamanan dan penggunaan intranasal

kortikosteroid yang benar kepada anak – anak dan pengasuh mereka. Keterlambatan
terjadinya onset tindakan harus dijelaskan, ditambah kebutuhan untuk pengobatan teratur ,
dan bagaimana melakukan semprotan (gambar 4) dan menghubungkan penggunaan ke
aktivitas sehari – hari seperti pembersihan gigi. Penyediaan rincian kontak untuk saran juga
membantu kesesuaian, karena kerabat, teman dan bahkan praktisi perawatan primer yang
tidak mengetahui informasi, mungkin menyatakan bahwa penggunaan sementara adalah
semua yang diperbolehkan, atau mungkin mengganti resep menjadi molekul yang lebih tua,
lebih murah dan lebih bioavailabel.

Gambar 4
 Biopsi nasal tidak menunjukkan atrofi mukosa setelah 1 tahun penggunaan intranasal
kortikosteroid reguler pada orang dewasa. Intranasal kortikosteroid memperbaiki
pembersihan mukosiliar, dan telah menunjukkan manfaat apabila digunakan pada
rinosinusitis akut, jadi kelanjutan selama virus influenza direkomendasikan.

Kombinasi semprotan hidung mengandung flutikasone ppropionate dan azelastine,

antihistamin sedang diuji coba untuk digunakan pada anak – anak.

Kortikosteroid sistemik tersedia sebagai terapi penyelamatan singkat untuk gejala

yang sangat parah, dosis terendah untuk waktu terpendek harus disertai dengan intranasal
kortikosteroid. Suntikan kortikosteroid depot tidak disarankan karena resiko lebih besar
daripada manfaatnya.

Reseptor antagonis leukotrien mempunyai efek yang sama dengan antihistamin oral,
dengan manfaat tambahan minimal saat keduanya dikombinasikan. Penggunaan pada anak –
anak dengan rinitis alergi musiman, pada anak – anak prasekolah dengan rinitis alergi
persisten dan pada anak – anak dengan rinitis alergi dan asma secara bersamaan, dimana ada
kekhawatiran tentang penggunaan glukokortikoid, disarankan oleh ARIA 2010.

Imunoterapi Spesifik Alergen

Saat ini, dianjurkan untuk rinitis alergi berat yang tidak terkontrol dengan
farmakoterapi. Ada bukti bagus pada rinitis alergi diinduksi serbuk sari, yang mana
imunoterapi spesifik mengurangi gejala pada mata dan hidung. Pada beberapa percobaan,
imunoterapi spesifik memperbaiki asma alergi.

Imunoterapi spesifik dapat subkutan atau sublingual. Saat ini hanya 1-5% anak – anak
Eropa yang menderita rinitis alergi diobati dengan imunoterapi spesifik : dengan 75%
menerima imunoterapi spesifik subkutan dan 25% imunoterapi spesifik sublingual.

Manfaat terapi harus selalu ditimbang dengan resiko. Sebuah tinjauan baru – baru ini
tentang penggunaan imunoterapi spesifik di Inggris mengkonfirmasi insiden rendah efek
samping yang parah dan tidak ada korban jiwa, meskipun panduan tentang pengecualian
subjek asma kronis tidak diamati, dan pasien dengan asma kronik diobati dengan imunoterapi
spesifik. Injeksi adrenalin kadang kala dibutuhkan untuk anafilaksis imunoterapi spesifik
sublingual, karena tidak sepenuhnya bebas resiko, hanya boleh diberikan oleh orang yang
kompeten dalam penggunaannya.
References
1. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. BSACI guidelines for the management of
allergic and non-allergic rhinitis . Clin Exp Allergy 2008; 38 :19–42. [ PubMed ]

2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN
and AllerGen) . Allergy 2008; 63 (Suppl 86) :8–160. [ PubMed ]

3. Ait-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, et al. Global map of the prevalence of symptoms
of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) Phase Three . Allergy 2009; 64 :123–48. [ PubMed ]

4. Bjorksten B, Clayton T, Ellwood P, et al. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis
and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood . Pediatr Allergy Immunol 2008; 19 :110–24. [ PubMed ]

5. Burbach GJ, Heinzerling LM, Edenharter G, et al. GA(2)LEN skin test study II: clinical
relevance of inhalant allergen sensitizations in Europe . Allergy 2009; 64 :1507–15. [
PubMed ]

6. Bertelsen RJ, Carlsen KC, Carlsen KH. Rhinitis in children: co-morbidities and phenotypes
. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21 (4 Pt 1) :612–12. [ PubMed ]

7. Chawes BL, Bonnelykke K, Kreiner-Moller E, et al. Children with allergic and nonallergic
rhinitis have a similar risk of asthma . J Allergy Clin Immunol 2010; 126 :567–7. [
PubMed ]

8. Ponte EV, Franco R, Nascimento HF, et al. Lack of control of severe asthma is associated
with co-existence of moderate-to-severe rhinitis . Allergy 2008; 63 :564–9. [ PubMed ]

9. Masuda S, Fujisawa T, Katsumata H, et al. High prevalence and young onset of allergic
rhinitis in children with bronchial asthma . Pediatr Allergy Immunol 2008; 19 :517–22. [
PubMed ]

10. de Groot EP, Nijkamp A, Duiverman EJ, et al. Allergic rhinitis is associated with poor
asthma control in children with asthma . Thorax 2012; 67 :582–7. [ PubMed ]

11. Lasmar LM, Camargos PA, Ordones A, et al. Prevalence of allergic rhinitis and its impact
on the use of emergency care services in a group of children and adolescents with
moderate to severe persistent asthma . J Pediatr (Rio J) 2007; 83 :555–61. [ PubMed ]

12. Canonica GW, Compalati E. Minimal persistent inflammation in allergic rhinitis:

implications for current treatment strategies . Clin Exp Immunol 2009; 158 :260–71. [
PMC free article ] [ PubMed ]

13. Cirillo I, Marseglia G, Klersy C, et al. Allergic patients have more numerous and
prolonged respiratory infections than non-allergic subjects . Allergy 2007; 62 :1087–90. [
PubMed ]
14. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Study of modifiable risk factors for asthma
exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital
admissions in children . Thorax 2006; 61 :376–82. [ PMC free article ] [ PubMed ]

15. Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB, et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma
incidence and persistence to middle age: a longitudinal study . J Allergy Clin Immunol
2007; 120 :863–9. [ PubMed ]

16. Kim SW, Han DH, Lee SJ, et al. Bronchial hyperresponsiveness in pediatric rhinitis
patients: The difference between allergic and nonallergic rhinitis . Am J Rhinol Allergy
2013; 27 :63–8. [ PubMed ]

17. Lohia S, Schlosser RJ, Soler ZM. Impact of intranasal corticosteroids on asthma
outcomes in allergic rhinitis: a meta-analysis . Allergy 2013; 68 :569–79. [ PubMed ]

18. Stelmach R, do Patrocinio TN, Ribeiro M, et al. Effect of treating allergic rhinitis with
corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma . Chest 2005; 128
:3140–7. [ PubMed ]

19. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy has long-term

preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study .
Allergy 2007; 62 :943–8. [ PubMed ]

20. Silva CH, Silva TE, Morales NM, et al. Quality of life in children and adolescents with
allergic rhinitis . Braz J Otorhinolaryngol 2009; 75 :642–9. [ PubMed ]

21. Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery MJ, et al. Burden of allergic rhinitis: results from the
Pediatric Allergies in America survey . J Allergy Clin Immunol 2009; 124 (3 Suppl)
:S43–70. [ PubMed ]

22. Roberts G, Mylonopoulou M, Hurley C, et al. Impairment in quality of life is directly

related to the level of allergen exposure and allergic airway inflammation . Clin Exp
Allergy 2005; 35 :1295–300. [ PubMed ]

23. Emin O, Mustafa S, Nedim S. Psychological stress and family functioning in mothers of
children with allergic rhinitis . Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009; 73 :1795–8. [
PubMed ]

24. Santos CB, Pratt EL, Hanks C, et al. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and
daytime somnolence . Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97 :579–86. [ PubMed ]

25. Blaiss MS. Allergic rhinitis and impairment issues in schoolchildren: a consensus report .
Curr Med Res Opin 2004; 20 :1937–52. [ PubMed ]

26. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Seasonal allergic rhinitis is associated with a
detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: case-
control study . J Allergy Clin Immunol 2007; 120 :381–7. [ PubMed ]
27. Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Assessment of quality of life in adolescents with
allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials
. J Allergy Clin Immunol 1994; 93 :413–23. [ PubMed ]

28. Vuurman EF, van Veggel LM, Uiterwijk MM, et al. Seasonal allergic rhinitis and
antihistamine effects on children's learning . Ann Allergy 1993; 71 :121–6. [ PubMed ]

29. Keil T, Bockelbrink A, Reich A, et al. The natural history of allergic rhinitis in childhood
. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21 :962–9. [ PubMed ]

30. Rondon C, Canto G, Blanca M. Local allergic rhinitis: a new entity, characterization and
further studies . Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10 :1–7. [ PubMed ]

31. Bousquet J, Lund VJ, Van Cauwenberge P, et al. Implementation of guidelines for
seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial . Allergy 2003; 58 :733–41. [
PubMed ]

32. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision . J Allergy Clin Immunol 2010; 126 :466–76. [
PubMed ]

33. Roberts G, Xatzipsalti M, Borrego LM, et al. Paediatric rhinitis: position paper of the
European Academy of Allergy and Clinical Immunology . Allergy 2013; 68 :1102–16. [
PubMed ]

34. Vance G, Lloyd K, Scadding G, et al. The 'unified airway': the RCPCH care pathway for
children with asthma and/or rhinitis . Arch Dis Child 2011; 96 (Suppl 2) :i10–14. [
PubMed ]

35. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, et al. Allergic Rhinitis . Lancet 2011; 378 :2112–
22. [ PubMed ]

36. Scadding G. Non-surgical treatment of adenoidal hypertrophy: the role of treating IgE-
mediated inflammation . Pediatr Allergy Immunol 2010; 21 :1095–106. [ PubMed ]

37. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on
rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists . Rhinology
2012; 50 :1–12. [ PubMed ]

38. Alles R, Parikh A, Hawk L, et al. The prevalence of atopic disorders in children with
chronic otitis media with effusion . Pediatr Allergy Immunol 2001; 12 :102–6. [ PubMed
]

39. Mari A, Ballmer-Weber BK, Vieths S. The oral allergy syndrome: improved diagnostic
and treatment methods . Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5 :267–3. [ PubMed ]
40. Jauregui I, Davila I, Sastre J, et al. Validation of ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma) classification in a pediatric population: the PEDRIAL study . Pediatr Allergy
Immunol 2011; 22 :388–92. [ PubMed ]

41. Chen CH, Lin YT, Wen CY, et al. Quantitative assessment of allergic shiners in children
with allergic rhinitis . J Allergy Clin Immunol 2009; 123 :665–71, 671. [ PubMed ]

42. Smurthwaite L, Durham SR. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma . Curr
Allergy Asthma Rep 2002; 2 :231–8. [ PubMed ]

43. Powe DG, Jagger C, Kleinjan A, et al. 'Entopy': localized mucosal allergic disease in the
absence of systemic responses for atopy . Clin Exp Allergy 2003; 33 :1374–9. [ PubMed
]

44. O'Meara TJ, Sercombe JK, Morgan G, et al. The reduction of rhinitis symptoms by nasal
filters during natural exposure to ragweed and grass pollen . Allergy 2005; 60 :529–32. [
PubMed ]

45. Eggleston PA. Methods and effectiveness of indoor environmental control . Ann Allergy
Asthma Immunol 2001; 87 :44–7. [ PubMed ]

46. Li H, Sha Q, Zuo K, et al. Nasal saline irrigation facilitates control of allergic rhinitis by
topical steroid in children . ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2009; 71 :50–5. [
PubMed ]

47. Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of
progress . J Allergy Clin Immunol 2011; 128 :1139–50. [ PubMed ]

48. Church MK, Maurer M, Simons FER, et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a
GA2LEN position paper . Allergy 2010; 65 :459–66. [ PubMed ]

49. Portnoy JM, Van Osdol T, Williams PB. Evidence-based strategies for treating allergic
rhinitis.Curr . Allergy Asthma Rep 2004; 6 :439–46. [ PubMed ]

50. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor
antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials . BMJ
1998; 317 :1624–9. [ PMC free article ] [ PubMed ]

51. Yáñez A, Rodrigo GJ. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists
for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review with meta-analysis . Ann
Allergy Asthma Immunol 2002; 89 :479–84. [ PubMed ]

52. Weinstein SF. Combination therapy in the treatment of allergic rhinitis . Allergy Asthma
Proc 2002; 23 :1–3. Review. [ PubMed ]

53. Allen DB, Meltzer EO, Lemanske RF Jr, et al. No growth suppression in children treated
with the maximum recommended dose of fluticasone propionate aqueous nasal spray for
one year . Allergy Asthma Proc 2002; 23 :407–13. [ PubMed ]
54. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of growth retardation in children
with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate
aqueous nasal spray . Pediatrics 2000; 105 :E22. [ PubMed ]

55. Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, et al. Detection of growth suppression in
children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate . Pediatrics 2000;
105 :E23. [ PubMed ]

56. Lee L, Sterling R, Maspero J, et al. Growth velocity reduced with once—daily
Fluticasone furoate nasal spray in prepubescent children with perennial allergic rhinitis .
JACI Pract 2014; 2 :421–7. [ PubMed ]

57. Baroody FM, Foster KA, Markaryan A, et al. Nasal ocular reflexes and eye symptoms in
patients with allergic rhinitis . Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100 :194–9. [
PubMed ]

58. Keith P, Scadding G. Are intranasal corticosteroids all equally consistent in managing
ocular symptoms of seasonal allergic rhinitis ? Curr Med Res Opinion 2009; 25 :2021–
41. [ PubMed ]

59. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, et al. Intranasal steroids and the risk of
emergency department visits for asthma . J Allergy Clin Immunol 2002; 109 :636–42. [
PubMed ]

60. Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, et al. Treating allergic rhinitis in patients with
comorbid asthma: the risk of asthma-related hospitalizations and emergency department
visits . J Allergy Clin Immunol 2002; 109 :57–62. [ PubMed ]

61. Corren J, Manning BE, Thompson SF, et al. Rhinitis therapy and the prevention of
hospital care for asthma: a case-control study . J Allergy Clin Immunol 2004; 113 :415–
19. [ PubMed ]

62. Pedersen W, Hjuler I, Bisgaard H, et al. Nasal inhalation of budesonide from a spacer in
children with perennial rhinitis and asthma . Allergy 1998; 53 :383–7. [ PubMed ]

63. Camargos P, Ibiapina C, Lasmar L, et al. Obtaining concomitant control of allergic

rhinitis and asthma with a nasally inhaled corticosteroid . Allergy 2007; 62 :310–16. [
PubMed ]

64. Holm AF, Fokkens WJ, Godthelp T, et al. A 1-year placebo-controlled study of intranasal
fluticasone propionate aqueous nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis: a
safety and biopsy study . Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23 :69–73. [ PubMed ]

65. Minshall E, Ghaffar O, Cameron L, et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of
mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis
. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118 :648–54. [ PubMed ]
66. Pipkorn U, Pukander J, Suonpaa J, et al. Long-term safety of budesonide nasal aerosol: a
5.5-year follow-up study . Clin Allergy 1988; 18 :253–9. [ PubMed ]

67. Nasser SM, Ewan PW. Lesson of the week: Depot corticosteroid treatment for hay fever
causing avascular necrosis of both hips . BMJ 2001; 322 :1589–91. [ PMC free article ] [
PubMed ]

68. Wilson AM, O'Byrne PM, Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists for allergic
rhinitis: a systematic review and meta-analysis. [Review] [44 refs] . American Journal of
Medicine 2004; 116 :338–44. [ PubMed ]

69. Calderon MA, Gerth van Wijk R, et al. Perspectives on allergen-specific immunotherapy
in childhood: An EAACI position statement . Pediatr Allergy Immunol 2012; 23 :300–6.
[ PubMed ]

70. Walker SM, Durham SR, Till SJ, et al. Immunotherapy for allergic rhinitis . Clin Exp
Allergy 2011; 41 :1177–200. [ PubMed ]

71. Bufe A, Roberts G. Specific immunotherapy in children . Clin Exp Allergy 2011; 41
:1256–62. [ PubMed ]

72. Vance GH, Goldring S, Warner JO, et al. A national audit of pollen immunotherapy for
children in the United Kingdom: patient selection and programme safety . Clin Exp
Allergy 2011; 41 :1313–23. [ PubMed ]

73. Hankin C, Cox L, Lang D, et al. Allergen immunotherapy and health care cost benefits
for children with allergic rhinitis: a large-scale, retrospective, matched cohort study .
Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 104 :79–85. [ PubMed ]

74. Larenas-Linnemann D. Sublingual immunotherapy in children: complete and updated

review supporting evidence of effect . Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9 :168–76.
[ PubMed ]

75. Radulovic S, Calderon MA, Wilson D, et al. Sublingual immunotherapy for allergic
rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12) :CD002893. [ PubMed ]

76.http://leicestershire.formulary.co.uk/chaptersSubDetails.asp?FormularySectionID=12&Su
bSectionRef=12.02.01&SubSectionID=A100