SURVEY KEPUASAN

UPAYA KESEHATAN PELAYANAN

PUSKESMAS ............
Tanggal : ................................. 2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan a. Tidak mampu
mendapatkan pelayanan dan pengaduan b. Kurang mampu
Data Masyarakat (Responden) a. Tidak mudah c. Mampu
Nama : .................. tahun
b. Kurang mudah d. Sangat mampu
Umur : .................. tahun c. Mudah 7. Bagaiamana pendapat saudara tentang sikap
Jenis Kelamin : d. Sangat mudah petugas dalam memberikan pelayanan
1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan a. Tidak baik
Pendidikan Terakhir : pelayanan di poli/unit? b. Kurang baik
1. SLTP kebawah a. Tidak tepat waktu c. Baik
2. SLTA b. Kadang-kadang tepat waktu d. Sangat baik
3. D1-D2-D3 c. Banyak tepat waktu 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
4. S1 d. Selalu tepat waktu penanganan pengaduan, saran dan masukan
5. S2/S3/Profesi
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian terkait pelayanan yang diberikan
Pekerjaan Utama :
antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang a. Tidak baik
1. PNS/TNI/Polri telah ditetapkan b. Kurang baik
2. Pegawai swasta a. Selalu tidak sesuai c. Baik
3. Wiraswasta b. Kadang-kadang sesuai d. Sangat baik
4. Pelajar/Mahasiswa c. Banyak sesuai 9. Berikan saran dan masukan anda untuk program
5. Lainnya d. Selalu sesuai kegiatan Puskesmas !
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian .................................................................................
Pendapat Responden Tentang Pelayanan Puskesmas hasil pelayanan yang diberikan dan diterima .................................................................................
..........(Lingkari atau silang jawaban anda) dengan ketentuan yang telah ditetapkan .................................................................................
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian a. Tidak sesuai .................................................................................
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan b. Kurang sesuai .................................................................................
a. Tidak sesuai c. Sesuai .................................................................................
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai .................................................................................
c. Sesuai 6. Bagaimana pendapat saudara tentang .................................................................................
d. Sangat sesuai kemampuan petugas dalam memberikan .................................................................................
pelayanan
 SURVEY KEPUASAN
UPAYA KESEHATAN PELAYANAN
PUSKESMAS ............