DOKUMEN

1. Jadwal Pelayanan.
2. Notulen, presensi, hasil rapat dengan masyarakat.
3. Hasil identifikasi survey kebutuhan dan harapan penerima pelayanan.
4. RUK dan RPK Puskesmas.
5. Notulen, presensi penyusunan Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai, Fungsi dan
Tugas pokok.
6. Notulen, presensi lokmin triwulan, instrumen survey kepuasan pelanggan.
7. Notulen, presensi (hasil rapat) internal membahas hasil lokmin tribulan /
hasil survey.
8. Komitmen perbaikan kinerja.
9. Hasil identifikasi kegiatan pengembangan cakupan.
10. RUK dan RPK masing0masing Pokja (UKM, Pelayanan medis) tahunan.
11. RPK tahun berjalan.
12. Indikator monitoring ( indikator prioritas).
13. Jadwal monitoring, instrumen monitoring, hasil monitoring, RTL
monitoring.
14. Banner, brosur / leaflet, poster ( jenis-jenis dan allur pelayanan).
15. Notulen, presensi lokmin tribulan, musrenbang / desa, kecamatan) tentang
informasi (Tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan sasaran kesehatan
Puskesmas).
16. Jadwal pelayanan luar gedung / pusling / Homecare.
17. Bagan alur pelayanan.
18. Jadwal pelayanan
19. Penggunaan komputerisasi (resep, RM, Rincian APM).
20. Sms gateway / medsos.
21. Notulen, presensi rapat penyusunan jadwal pelayanan.
22. SPT dan jadwal (sesuai rencana yang disusun dievaluasi).
23. Catatan hasil pelayanan ( LB I, LB II, LB III, LB IV, LT.I, LT.II).
24. Hasil identifikasi laporan kematian ibu dan anak.
25. Kotak saran.
26. Hasil identifikasi dan analisa laporan masyarakat.
27. Laporan hasil tindak lanjut keluhan masyarakat.
28. Rencana, instrumen, hasil penilaian kinerja secara periodik.
29. Hasil analisis penilaian kinerja.
30. Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
31. RUK berdasarkan penilaian kinerja.
32. Hasil analisis data kinerja Puskesmas.
33. Rekam tindak lanjut hasil penilaian kinerja.
34. RUK periode berikutnya berdasarkan hasil analisis penilaian kinerja.
35. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut ke Dinas Kesehatan.
36. Bukti analisis sebaran Puskesmas berdasarkan tata ruang, rasio penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan.
37. IMB, sertifikat tanah, akte hibah, izin Hipal, HO, Visibility Study.
38. Izin Operasional (STM, SOP, SDM peralatan, registrasi Puskesmas, Self
Assesment).
39. Izin Lingkungan.
40. Data Sarana Prasarana ( Alkes dan bangunan Puskesmas).
41. Ruang tunggu nyaman (Laki-laki, Wanita, Lansia dipisah).
42. Tersedianya loket khusus berdasarkan jenis pelayanan.
43. Laporan ketersediaan prasaranan Puskesmas dan perencanaan kebutuhan
Puskesmas.
44. Jadwal kalibrasi alat, hasil kalibrasi (sertifikat / stiker).
45. Bukti verifikasi kalibrasi alat secara berkala.
46. Daftar inventaris alkes medis dan non medis sesuai jenis pelayanan (Aspak
Puskesmas.
47. Jadwal pemeliharaan Alat.
48. Jadwal dan hasil monitoring pemeliharaan medis dan non medis.
49. Jadwal dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis.
50. Rencana tindak lanjut hasil monitoring.
51. Daftar peralatan yang perlu di kalibrasi (dengan hasil).
52. Daftar peralatan yang memerlukan izin (Inventarisasi).
53. Dokumen ijazah kepala Puskesmas.
54. Hasil verivikasi persyaratan Kepala Puskesmas sesuai PMK 75/2014.
55. Uraian Tugas Kepala Puskesmas.
56. Profil kepegawaian dan persyaratan kepala Puskesmas.
57. Analisis kebutuhan tenaga dan pelayanan
58. Dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap tenaga yang dibutuhkan
59. Usulan kebutuhan tenaga.
60. Hasil verivikasi tupoksi masing-masing tenaga yang kerja di Puskesmas.
61. STR, SIK, SIP, SIPB.
62. Uraian tugas ( Kepala Puskesmas, penanggung jawab program, pelaksanaan
kegiatan).
63. Workshop pemahaman tupoksi masing-masing.
64. Evaluasi pelaksanaan uraian tugas.
65. Kajian struktur organisasi.
66. Rencana tindak lanjut hasil kajian organisasi.
67. Verifikasi persyaratan, standar kompetensi (Kepala Puskesmas Penanggung
Jawab upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan).
68. Menyusun syarat standar kompetensi.
69. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
ketenagaan.
70. Kelengkapan file kepegawaian.
71. Sertifikasi pengembangan / pelatihan.
72. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil penelitian.
73. Kerangka acuan bukti pelaksanaan kegiatan.
74. Kerangka acuan tentang instrumen penilaian akuntabilitas Penanggung
Jawab program tanggung jawab.
75. Hasil identifikasi hasil lokmin.
76. Pandual (manual) mutu Puskesmas.
Pedoman pelayanan Puskesmas.
Kerangka Acuan penyelenggaraan program.
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing pelayanan
Puskesmas.
77. Pedoman pengendalian dokumen.
78. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
79. Hasil pelaksanaan managemen resiko, panduan managemen resiko,
identifikasi resiko analisis resiko, pencegahan resiko.
80. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap dampak negatif terhadap lilngkungan
dan pencegahannya.
81. Notulen, data jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal
penanggung jawab terhadap kegiatan pembinaan.
82. Rekam kegiatan (SPT, Presensi) pelaksanaan kegiatan pembinaan.
83. Notulen dan persensi dalam penyusunan perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran, monitoring penggunaan anggaran (Penanggung Jawab dan
pelaksana).
84. Panduan dan pedoman penggunaan / penggelolaan keuangan.
85. Panduan pembukuan anggaran.
86. Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
87. Dokumen RKO dan LPJ.
88. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
89. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi.
90. Notulen dan presensi hak dan kewajiban pasien.
91. Brosur, leaflet, poster, hak dan kewajiban pasien.
92. Peraturan internal karyawan tentang Visi, Misi, Tata Nilai Puskesmas.
93. Dokumen / kontrak kerjasama dengan pihak ketiga.
94. Indikator dan standar kerja pada dokumen kontrak.
95. Bukti tindak lanjut monitoring instrumen monev, hasil monev dengan pihak
ketiga.
96. Daftar inventoris sarana dan prasarana.
97. Dokumentasi pelaksanaan kebersihan lingkungan.
98. Dokumentasi pelaksanaan pemeliharaan kendaraan.
99. Pencatatan dan pelaporan barang.
100. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
101. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas disusun bersama oleh
penanggung jawab manajemen mutu dengan kepala Puskesmas dan
penanggung jawab upaya Puskesmas.
102. Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan (pernyataan tertulis, foto).
103. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
104. Notulen dan presensi pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
105. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.
106. Pemahaman peran, tugas dan kewajiban pimpinan Puskesmas, penanggung
jawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan kegiatan untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
107. Identifikasi pihak-pihak terakit dan peran masing-masing dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
108. Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya perjaringan aspirasi
artau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu dan bukti
pelaksanaan.
109. Laporan kinerja, analisis data kinerja untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
110. Laporan hasil audit internal kepada pimpinan Puskesmas, penanggung
jawab manajemen mutu dan penanggung jwab upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
111. Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
112. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.
113. Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dan hasil survey maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat.
114. Hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil pelayanan / program dan
kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk korektif dan tindakan preventif.
115. Rencana kaji banding (kerangka acuankaji banding) oleh kepala Puskesmas
bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan.
116. Menyusun instrumen kaji banding oleh kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan pelaksanaan.
117. Dokumen pelaksanaan kaji banding sesuai dengan rencana kaji banding.
118. Analisis kaji banding untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
119. Rencana tindak lanjut kaji banding.
120. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
121. Tanda tangan komitmen Dokumentasi
122. Dokumen Inovasi
123. Data hasil capaian (PKP, SPM)
124. Matrik RTL, Hasil Monitoring
125. Dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja
126. Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey
127. Dokumentasi hasil perbaikan kinerja
128. Pertemuan sosialisasi perbaikan kinerja
129. Surat dan rencana kaji banding
130. Instrumen kaji banding
131. Laporan pelaksanaan kaji banding
132. Hasil evaluasi kaji banding
133. Bagian Alur Pendaftaran.
134. Form survei pasien.
135. Hasil survei dan tindak lanjut survei.
136. Media informasi ditempat pendaftaran.
137. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran.
138. Ketersediaan informasi lain ( Tarif, Jenis pelayanan, rujukan).
139. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan.
140. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien / keluarga.
141. Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
142. Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti.
143. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien ( Brosur,
Leaflet, Poster) maupun karyawan (Rapat).
144. Brosur, papan pengumuman tentang dan jenis jadwal pelayanan.
145. Bukti pelaksanaan rujukan.
146. Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
pasien dan petugas.
147. Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
148. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.
149. Standar Profesi pelayanan medis dan standar asuhan keperawatan.
150. Pedoman Triase.
151. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan.
152. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan :
sertifikat, kerangka acuan pelatihan.
153. Persyaratan peralatan klinis di Pukesmas, daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas. Standar peralatan klinis di Puskesmas.
154. Jadwal sterilisasi.
155. Hasil evaluasi, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
156. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut.
157. Rekam medis
158. Form informed consent
159. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis.
160. Sample resume klinis pasien yang dirujuk.
161. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya.
162. Daftar kasus-kasus gawat darurat / beresiko tinggi yang biasa ditangani.
163. Panduan kewaspadaan universal.
164. Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
pelayanan klinis.
165. Data hasil monitoring dan evaluasi.
166. Data hasil analisis hasil monev.
167. Data tindak lanjut hasil monev.
168. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut.
169. Dokumentasi hasil identifikasi, analisi dan tindak lanjut keluhan.
170. Panduan penyuluhan pada pasien.
171. Kriteria pasien-pasien yang perlu / harus dirujuk.
172. Form persetujuan rujukan.
173. Brosur tentang jenis pemeriksaan
174. Usulan ketenagaan Kompetensi D3
175. Usulan ketenagaan minimal D3
176. Usulan ketenagaan D3 adanya pelatihan
177. Usulan membangun UGD
178. Panduan tertulis untuk evaluasi Reagen, bukti dan tindak lanjut
179. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
180. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar tentang pencantuman
rentang nilai
181. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
182. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
183. Kerangka acuan program keselamatan / keamanan lab, bukti pelaksanaan
program
184. Kerangka acuan program keselamatan lab dan panduan program
keselamatan pasien di Puskesmas
185. Formularium obat
186. Kartu stok / kendali
187. Bukti pelaksanaan pengawasan
188. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
189. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
190. Laporan dan bukti perbaikan
191. Analisis beban kerja dan usulan ketenagakerjaan sesuai analisis beban kerja
192. pengumpulan data, analisis dan pelaporan indikator mutu klinis
193. monitoring dan evaluasi terhadap mutu klinis serta menindaklanjuti hasil
monev
194. identifikasi dan dokumentasi KTD, KTC, KPC dan KNC
195. analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
196. analisis dan upaya meminimalkan risiko
197. kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Melaksanakan,
Evaluasi dan Tindak lanjut
198. evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis dan tindak lanjut
199. Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
200. Analisis beban kerja dan usulan ketenagakerjaan sesuai analisis beban kerja
201. kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Melaksanakan,
Evaluasi dan Tindak lanjut
202. program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
203. Mengidentifikasi fungsi dan proses pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas
204. dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilakukan periodik
205. Kerjasama antara kepala puskesmas dengan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
206. perbaikan pelayanan klinis yang prioritas dan monitoring
207. evaluasi dan tindak lanjut dari perbaikan
208. penilaian mutu layanan klinis
209. pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien, monitoring
dan tindak lanjut
210. penetapan target mutu layanan klinis dna keselamatan pasien yang akan
dicapai berdasarkan berbagai pertimbangan
211. penetapan target dengan melibatkan tenaga pemberi layanan klinis
212. Mengumpulkan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
213. Mendokumentasikan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
214. Menganalisis, menetapkan strategi dan menyusun rencana peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
215. uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
216. rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, monitoring dan evaluasi
217. Mengumpulkan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
218. analisis penyebab masalah dan mengambil kesimpulan untuk menetapkan
masalah
219. rencana perbaikan mutu dengan mempertimbangkan peluang dan
ketersediaan sumber daya
220. Melaksanakan, melakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut
pelaksanaan perbaikan mutu
221. Pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
222. evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
223. tindak lanjut untuk perbaikan dan perubahan SOP
224. dokumentasi seluruh upaya peningkatan mutu
225. laporan kegiatan peningkatan mutu, monitoring dan evaluasi kegiatan
226. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
227. laporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kota Metro