DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) :
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) :
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas :
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
 13 Jumlah Wanita Usia Subur :
14 Jumlah Pasangan Usia Subur :
15 Jumlah ibu bersalin :
16 Jumlah ibu Nifas :
17 Jumlah Ibu meneteki :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
3 SLTP / MT :
4 SMU / MA :
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian Balita :
8 Jumlah Kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter mahir jiwa :
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B
- D3 Kebidanan
6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK
- D3 Keperawatan
- S1 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
12 Asisten Apoteker :
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
14 Juru Imunisasi / juru malaria :
15 Tenaga Administrasi :
16 Sopir , penjaga :
17 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :
b. Rumah Sakit Swasta :
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Puskesmas keliling :
5 Polindes :
6 BP Swasta :
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Bidan Swasta :
9 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang Laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat :

c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) :
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit :
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) :
4 Jumlah penderita diare balita :
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc :
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
7 Jumlah penderita KLB diare :
8 Jumlah Kematian KLB diare :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak :
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati :
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi :
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh :
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) :
22 Jumlah kasus HIV/AIDS :
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
25 Jumlah kasus DBD :
26 Jumlah kematian kasus DBD :
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
29 Jumlah desa endemis DBD :
30 Jumlah desa Sporadis DBD :
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
 32 Jumlah tenaga pemantau jentik :
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34 Jumlah rumah yang positif jentik :
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up :
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
41 Jumlah Desa HCl malaria :
42 Jumlah Desa MCl malaria :
43 Jumlah Desa LCl malaria :
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
45 Jumlah kasus Filaria diobati :
46 Kasus TN yang ditemukan :

d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode :
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode :

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) :
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan :

f Kesehatan O(lah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
 3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan :
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit kasus
DATA DASAR

BOJONEGORO
JAWA TIMUR

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………

KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
%
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
kasus
kasus
kasus

buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

kasus
kasus
orang

orang
orang
 buah
buah

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Attack Rate (%)

 TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

E PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS & HIV / AIDS

1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan HIV/AIDS Siswa 100% x Jml siswa SMA/MA 0 0
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 kelompok (Kel.pengajian, tempat 12 5
kerja,karang taruna,kel.dasa wisma dll)
 CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

20.83

0.00 x
41.67 x

41.67
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) Sekolah 60 % x jml institusi pendidikan 31 24 77.42
2 Institusi sarana kesehatan yg dikaji (Institusi kes.klasifikasi IV) Institusi 100 % x jml institusi kesehatan 17 14 82.35
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU 60 % x jml TTU 53 40 75.47
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja 40 % x jml Tempat Kerja 17 6 35.29
5 Tatanan pondok pesantren yg dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 24 % x jml ponpes 1 1 100.00
370.54
CAKUPAN

VARIABEL (V)

RERATA SV

74.11
x
x
x
x
x
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1.
Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap tdk ada Ada Ada lengkap
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap
4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa petugas tdk Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas, tepat
dibuat petugas dibuat tp tdk tepat
5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap
6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
fungsional yang pernah dikuti oleh petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas
NILAI TOTAL MANAJEMEN KETENAGAAN
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program
Jamkesmas
1 Format PPK 1A < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
2 Format PPK 1B < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
3 Format PPK 1C < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
NILAI TOTAL MANAJEMEN PEMBIAYAAN
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Ada Ptgs tpi merangkap

Petugas Pengelola barang/aset
Belum ada tugas lain Ada ptgs khusus
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang semua kebutuhan sdh
Perencanaan belum dibuat Sudah dibuat sebagain
unit dibuat dlm perencanaan
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok
Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
barang
5
Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin Lap.rutin ke pemda 2x1 thn

NILAI TOTAL MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

NILAI HASIL

10
10

7
0

4
10
7

6.88

10
10
10
10.00

7
7

10
NILAI HASIL
7

10

8.20
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN :
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI

NO JENIS VARIABEL
NILAI = 10 NILAI = 7 =4

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) < 10 % 11 - 20 % > 20 %

Persalinan Oleh Tenaga
2. > 80 % 70 - 79 % < 70 %
Kesehatan
Penanganan Komplikasi
3. >5% 4 - 4.9 % <4%
Obstetri / Risiko Tinggi
4. Error Rate Pemeriksaan BTA
Bagi PUSKESMAS YG PRM <5 6 - 10 % > 10 %
(Puskesmas Rujukan Mikroskopis)

Error Rate Pemeriksaan Darah

5. <5 6 - 10 % > 10 %
Malaria
Kepatuhan terhadap Standar
6. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
ANC
Kepatuhan terhadap Standar
7. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
Pemeriksaan TB Paru

Tingkat Kepuasan Pasien

8. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
terhadap Pelayanan Puskesmas
9. Kematian kasus Diare setelah
dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Negatif 1 - 5 Orang > 5 Orang
Bagi PUSKESMAS Rawat Inap

10 Balita Bawah Garis Merah <4% >4-5% >5%

11 Droup Out DPT 1 - Campak ± 10 % > 10 - 15 % > 15 %

TOTAL NILAI PROGRAM MUTU PELAYANAN

AN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
AGUSTUS 2016
BOJONEGORO

NILAI HASIL

10

10

10

10

10

10

10
4
0
64.00
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN AGUSTUS 2016

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM POKOK / WAJIB

JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Promosi Kesehatan
98.79
II Kesehatan Lingkungan
76.81
III Perbaikan Gizi
102.47
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga 54.34
Berencana

V Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit 80.63

Menular

VI Pengobatan 104.49

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Puskesmas dengan Rawat Inap 51.77
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 114.13
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan 62.30
Kebutuhan

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan 88.99

Gangguan Pendengaran

V Upaya Kesehatan Jiwa 67.66

VI Upaya Kesehatan Olah Raga 37.60
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & 119.08
Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 85.00

IX Bina Kesehatan Tradisional 0.51
X Bina Kesehatan Kerja 68.18
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 74.11
XII Pengembangan UKBM 62.50
XIII Program Gizi 50.00