BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tgl Masuk : 4 Juli 2011 Pukul : 14.30
___________________________________________________________________
A. I. PENGUMPULAN DATA

B. A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS / BIODATA

Nama klien : Ny. S Nama suami : Tn. R

Umur : 32 tahun Umur : 34 tahun
Kebangsaan /Suku : Sunda Kebangsaan / Suku : Melayu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
Alamat Rumah : Tengki Seribu Alamat Rumah : T. Seribu
Telp : Telp :

2. Keluhan Utama : Ibu datang dengan keluhan susah Buang Air Besar
(BAB)

3. Riwayat Haid
Menarche : 12 Tahun Baunya : Amis
Teratur / tdk : Teratur
Siklus Haid : 28 Hari Dismenorhoe:-
Lamanya : 7 Hari HPHT :10-11-2010
Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut T P : 17-8-2011

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas, KB yang lalu :

Anak Kehamilan Persalinan Bayi Nifas KB
ke / PB
Pe Peno Peny Keada Laman Ket
Umur Usia Jenis Tmpt /B Jenis Keadaan Lochea Laktasi Jenis
nyulit long akit an ya
B
1 12 thn - Norma Dukun Rumah - - Pr Sehat - Ya Sehat Sunti 4 tahun
l k

2 6 thn - Norma Dukun Rumah - - Lk Sehat - ya sehat Sunti 3 tahun

l k

3 H A M I L I N I
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. Pemeriksaan selama kehamilan
 Trimester I : ___3__ kali Tempat : Bidan
 Trimester II : ___3__ kali Tempat : Bidan
 Trimester III : ___2__ kali Tempat : Bidan
 Keluhan yang dirasakan pada Trimester I: Mual Muntah
 Keluhan yang dirasakan pada Trimester II : Tidak ada
 Keluhan yang dirasakan pada Trimester III : Susah Buang Air Besar

 Kekhawatiran khusus : Tidak ada

c. Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada kehamilan: 16 (mg)

d. Imunisasi
 TT 1 tgl TT 2 tanggal

e. Diet / makan
- Frekuensi : 3 kali/ hari
- Jenis makanan : nasi,lauk pauk,sayur mayur,buah-buahan
- Pantangan terhadap jenis makanan tertentu : tidak ada
- Perubahan pola makan (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) :

f. Pola Eliminasi
 BAK BAB
- Frekuensi : +/- 6/hari - Frekuensi : 3 hari sekali
- Warna : kuning jernih - Warna : coklat
- Keluhan : Tidak ada - Konsistensi : Keras
- Keluhan : Susah BAB
g. Pola istirahat / Tidur
- Tidur malam : 6 jam
- Tidur Siang : 2 jam
- Gangguan tidur : Tidak ada

h. Pekerjaan : Mencuci,memasak dan membersihkan rumah

i. Olahraga : Tidak pernah

j. Pola Seksualitas : Sebulan sekali

k. Perilaku Kesehatan
 Ketergantungan obat : Tidak ada
 Merokok : Tidak ada
 Penggunaan Alkohol : Tidak ada
 Irigasi vagina : Tidak ada
 l. Personal Hygiene
- Mandi : 2-3 x Sehari
- Ganti pakaian : 2-3 x Sehari
- Gosok gigi : 2 x Sehari

6. Riwayat Psikososial
- Status perkawinan : Sah
- Perkawinan ke : 1
- Lamanya kawin baru hamil : 1 tahun
- Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
- Perasaan terhadap kehamilan ini : Sangat di harapkan
- Hubungan ibu dengan suami : Harmonis
- Hubungan ibu dengan keluarga : Baik

7. Riwayat Penyakit yang pernah di derita ibu (Jantung, Asthma, Tbc, Ginjal,
Hepatitis, DM, Hipertensi, Epilepsi, dll) Jelaskan : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit keluarga

( hipertensi, D.M, Gemmeli, TBC, Hepatitis,........................,dll) Jelaskan :
Tidak ada

C. B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik ( Umum dan Kebidanan )

Keadaan Emosional : Stabil

Postur tubuh : Lordosis
Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan :
62 kg
BB sebelum hamil : 50 kg Lila : 17 cm

Tanda – tanda vital :

 Keadaan umum : Baik
 Tekanan Darah : 120/80 mm / Hg  Pernapasan :
16 x/mnt
 Suhu : 370 C  Denyut nadi :
78 x/mnt

Kepala : Tidak ada ketombe , rambut : Bersih

Muka
- Kelopak mata : Tidak oedem
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik

Hidung
 - Polip : Tidak ada
- Kebersihan : Bersih

Mulut dan gigi

- Caries : Ada
- Epullis : Tidak ada
- Stomatitis : Tidak ada
- Kebersihan : Tidak ada

Leher
- Kel Tyroid : Tidak ada
- Kel Limphe : Tidak ada

Dada
- Jantung : Bunyi teratur
- Paru : Bunyi bersih

Mamae
- Pembesaran : Simetris
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan / tumor : Tidak ada
- Rasa nyeri : Tidak ada
- Pengeluaran : Tidak ada
- Kebersihan : Tidak ada

Abdomen (Data obstetricus)

Inspeksi
Pembesaran : Sesuai dengan umur kehamilan
Striae : Ada
Linea alba : Ada
Linea nigra : Tidak ada
Bekas luka operasi : Tidak ada

Palpasi

Leopold I : Pada bagian atas fundus uteri teraba bundar, lunak, kurang
melenting (adalah bokong janin)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras memapan,adalah

punggung janin.
pada bagian kiri perut ibu teraba bagian – bagian kecil yaitu ektremitas janin

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat,melenting,
kemungkinan adalah kepala janin.

Leopold IV : Tidak dilakuakan karena kepala belum masuk PAP

 TFU : 28 cm (menurut mac Donald )

TBJ : 2635 gram

Auskultasi
 Frekuensi DJJ : 136 x/mnt Irama : Teratur
 Punctum Maksimum : kwadran kanan atas

Pemeriksaan panggul luar

Distansia spinarum : 21 cm Distansia Cristarum : 22 cm
Konjugata eksterna : 27 cm Lingkar panggul : 90 cm

Anogenitalia
 Vulva dan vagina
- Warna : Merah muda Varices : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada Pengeluaran : Tidak ada

 Perineum, luka parut : Tidak ada

 Anus hemorroid : Tidak ada

Inspekulo / PD
- Serviks & Vagina : -
- Posisi Uterus :-
- Pelvimetri klinis :-

Ekstrimitas
- Oedema : Ada
- Varices : Tidak ada
- Kelainan pada tungkai : Tid ada
- Reflek patella ki/ka : Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium
- Hb : 11 gr/%
- Protein Uri : (-)negatif Glukosa Urine : (-)
- Gol Darah : B Pregnancy test :
  USG : Belum pernah
 Rongent : tidah pernah
 Dll : Tidak ada
D. II Interpretasi Data Dasar

(Identifikasi diagnosa , masalah dan kebutuhan)

Ny.R G3P2AO hamil 33-34 mingggu janin hidup tunggal intra
uterin,puka,Djj (+),letak oblig dengan ganguan pola eliminasi.

E. III. Antisipasi Diagnosa dan masalah potensial

- Konstipasi
- Haemoroid

F. IV . Tindakan segera atau Kolaborasi

Pada kasus ini tidak perlu dilakukan tindakan segera dan kolaborasi

G. V. Rencana Tindakan
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
- Memberikan penkes kepada ibu sehubungan dengan keluhan yang di
alami ibu saat ini.
- Memberikan penkes tentang gizi ibu hamil.
- Menjelaskan ke pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu hamil
TM III.
- Merencanakan kunjungan ulang.

H. VI. Pelaksanaan / Implementasi

- Menjelaskan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan kepada ibu:
TD:110/70 mmHg N: 78x/i S: 37˚C RR: 20x/i
Djj (+) 136x/i,
- Memberikan penkes kepada ibu tentang masalah yg ibu alami
yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
serat seperti buah-buahan, sayur-sayuran.dan banyak mengkonsumsi
air putih.
- Menganjurkan ibu untuk berolahraga secara teratur
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup
- Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala
hebat, pandangan kabur, oedem pada muka dan ekstrimitas atas, sakit
perut yang sangat hebat, keluar darah tiba-tiba tanpa sebab
 - Menagnjurkan ibu untuk kunjungan ulang dan segera datang ke
tenaga kesehatan terdekat apabila terdapat tanda-tanda bahaya
kehamilan.

I. VII. Evaluasi
- Ibu megetahui keadaannya dalam keadaan baik.
- Ibu memahami bagaimana cara mengatasi sembelit ibu
- Ibu mau melakukan olahraga secara teratur
- Ibu akan beristirahat yang cukup
- Ibu sudah menegrti tanda bahaya kehamilan TM III
- Ibu berjanji akan melakukan kunjungan ulang dan segera ke tenaga
kesehatan apabila terdapat tanda bahaya TM III