Berangkat Dari :

(TempatKedudukan)
PadaTanggal :
Ke :
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
KEPALA DINAS KESEHATAN

Hj. SITTI A. SABRIANA BUHANG, S.Pd. M.Kes

PEMBINA TINGKAT I / IV.b
NIP : 19640114 198803 2 003
I. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
II. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
V. Tiba / Kembali : Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(TempatKedudukan) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan dinas / Jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Hj. SITTI A. SABRIANA BUHANG, S.Pd. M.Kes Hj. SITTI A. SABRIANA BUHANG, S.Pd. M.Kes
PEMBINA TINGKAT I / IV.b PEMBINA TINGKAT I / IV.b
NIP : 19640114 198803 2 003 NIP : 19640114 198803 2 003
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesah tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan – peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat Kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Nomor E20/MK/II/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ / IV /2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Mata Anggaran
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Heutz F. Yacob / NIP : 19660921 199103 1 009
: Penata Tkt. I/ III.d
: Kepala UPTD Puskesmas Buko
:
: Mengikuti Pelaksanaan Rapat Kerja Terbatas (Rakertas) Badan
Kependudukan Keluarga Berencana Daerah dan Pemberdayaan
Perempuan kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
: Transportasi Angkutan Darat
: Buko
: Boroko
: 1 ( satu ) Hari
: 10 April 2013
: 10 April 2013
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
DPA –SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2013

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ / IV / 2013

: - Tanggal : 10 April 2013

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 10 April 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Hj. SITTI A. SABRIANA BUHANG, S.Pd. M.Kes

PEMBINA TINGKAT I / IV.b
NIP : 19640114 198803 2 003

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/PKM-BK/ / IV /2013

Dasar : - Surat Dari Sekretariat Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor :
476/88/SETDAKAB/IV/2013, Tanggal : 08 April 2013, Perihal : Undangan
Pelaksanaan Rapat Kerja Terbatas (Rakertas) Badan Kependudukan Keluarga
Berencana Daerah dan Pemberdayaan Perempuan Kabupaten Bolaang Mongondow
Utara.

MENUGASKAN
Kepada : Nama : HEUTZ F. YACOB
NIP : 19660921 199103 1 009
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Maksud : Mengikuti Pelaksanaan Rapat Kerja Terbatas (Rakertas) Badan Kependudukan
Keluarga Berencana Daerah dan Pemberdayaan Perempuan kabupaten Bolaang
Mongondow Utara
Tujuan : Rumah Makan Enjel II di Bolangitang, Kab. Bolaang Mongondow Utara.
Selama : 1 (satu) Hari terhitung mulai tanggal 10 April 2013.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab, dan selesai melaksanakan tugas segera melapor kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara.

Dikeluarkan Di : Buko
Pada Tanggal : 10 April 2013

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM

PEMBINA / IV.a
NIP :19651215 198803 1 014

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi,No.01 Boroko, Kecamatan Kaidipang, Kode Pos 95765

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/DINKES/BMU/ /IV/2013

Dasar : - Surat Dari Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Utara, Nomor :

440/DINKES/1486/IV/2013, Perihal : Rapat Kerja Kesehatan Nasional Dan
Partisipasi Pameran Tahun 2013.
- Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
- DPA – SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2013.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : HEUTZ F. YACOB

NIP : 19660921 199103 1 009
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I / III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Maksud : Mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Nasional dan Partisipasi Pameran 2013.
Tujuan : Hotel Clarion Makassar Sulawesi Selatan.

Selama : 4 (empat) Hari terhitung mulai tanggal 15 – 18 April 2013.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab, dan selesai melaksanakan tugas segera melapor kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara.

Dikeluarkan Di : Buko
Pada Tanggal : 12 April 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Hj. SITTI A. SABRIANA BUHANG, S.Pd. M.Kes

PEMBINA TINGKAT I / IV.b
NIP : 19640114 198803 2 003

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 Berangkat Dari :
(TempatKedudukan)
PadaTanggal :
Ke :
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM

PEMBINA / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014
I. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
II. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
V. Tiba / Kembali : Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(TempatKedudukan) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan dinas / Jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM SAIFUDIN GOBEL, SKM

PEMBINA / IV.a PEMBINA / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014 NIP : 19651215 198803 1 014
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesah tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan – peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat Kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Nomor E20/MK/II/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ / IV/2013

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Mata Anggaran
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Heutz F. Yacob / NIP : 19660921 199103 1 009
: Penata Tkt. I / III.d
: Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
:
: Mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Nasional dan Partisipasi Pameran
2013, di Hotel Clarion Makassar Sulawesi Selatan.
: Transportasi Angkutan Udara
: Buko
: Makassar
: 4 ( empat ) Hari
: 15 April 2013
: 18 April 2013
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
DPA–SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2013

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/DINKES/BMU/ /IV/ 2013

: - Tanggal : 12 April 2013

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 12 April 2013
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM

PEMBINA / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 Kepada,
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
 Surat Dari Dinas Kesehatan Nomor : 800/DINKES-BOLMUT/1054/X/2012, Perihal : Undangan
Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
 Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
 APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, DPA-SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

Waktu : 15 Oktober 2012

Maksud : Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara di Boroko

Hasil :
- Pertemuan berjalan dengan baik, dan dalam pertemuan tersebut telah dibahas mengenai Program KIA,
UKS dan GIZI, serta dalam pembahasannya paling ditekankan pada semua Program mengenai
pelaporannya harus dibuat lebih teliti lagi dalam pengisian data – datanya. Pada Program UKS tahun
2013, lakukan pemeriksaan berkala dalam 1 tahun 2 kali dilaksanakan dan pendataan dilakukan pada
awal tahun ajaran baru. Untuk Program GIZI, data Fe 1 dan Fe 3 data – datanya harus sama dengan data
dari program KIA.
- Untuk Kepala Puskesmas, agar selalu mengevaluasi kinerja Pemegang Program KIA, UKS dan GIZI
dalam pembuatan laporan, serta lebih teliti lagi pada setiap laporan program sebelum dimasukan ke
Dinas Kesehatan Kab. Bolaaang Mongondow Utara.

Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai laporan kepada Kepala Dinas Kesehatan, Kabupaten
Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 15 Oktober 2012

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

HEUTZ F. YACOB
Penata Tkt. I / III.d
NIP : 19660921 199103 1 009