Anda di halaman 1dari 28

PROPOSAL KEGIATAN

LIGA KESEHATAN FK UMM 2018


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

I. PENDAHULUAN

Dewasa ini peran olahraga semakin penting dan strategis dalam kehidupan
era global yang penuh perubahan, persaingan, dan kompleksitas.Hal tersebut
menyangkut pembentukan watak dan kepribadi an bangsa serta upaya
pengembangan dan peningkatan ku alitas sumber daya manusia yang
berkesinambungan.Olahraga juga merupakan sarana yang efektif dan efisien
untuk meningkatkan disiplin dantanggung jawab, kreativitas dan daya inovasi,
serta mengembangkan keecerdasan.

Olahraga telah terdapat dalam berbagai bentuk d i dalam semua


kebudayaan yang paling tua sekalipun.Sebagai wujud perhatian besar dalam
pengembangan olahraga, maka Fakultas Kedokteran UMM mengadakan acara
Liga Kesehatan - FK UMM 2018dengan tema “Unite In Healt, Compete In
Sport ”.Acara ini meliputi kompetisi futsal Fakultas Kedokteran Umum,
Kedokteran Gigi, Farmasi, Gizi dan keperawatan se-Malang.

Liga kesehatan FK UMM 2018 bukan hanya kompetisi biasa.Adanya


kegiatan ini diharapkan dapat memasyarakatkan pentingnya olahraga untuk
kesehatan serta menjadi wadah pemikiran-pemikiran masyarakat yang dituangkan
dalam setiap hentakan bola, semangat yang sangat membara dan diakhiri dengan
suatu bentuk kepedulian terhadap sesama.

II. NAMA KEGIATAN

LIGA KESEHATAN FK UMM 2018

III. TEMA KEGIATAN


“Unite In Healt, Compete In Sport”
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

IV. TUJUAN
1. Menjalin persaudaraan yang lebih erat di kalangan mahasiswa
kesehatan se-Malang.
2. Membentuk generasi penerus bangsa yang sehat fisik maupun
mental.
3. Menumbuhkan jiwa kompetisi yang sportif antar mahasiswa
kesehatan se-Malang.
4. Merupakan wahana untuk menyalurkan bakat dan minat di
bidang olahraga.
5. Turut berperan dalam membesarkan nama Universitas
Muhammadiyah Malang dalam tataran nasioanal dan
internasional.

V. SASARAN DAN TARGET PESERTA


Target peserta kompetisi futsal Fakultas Kesehatan se-JATIM untuk
pertandingan Liga Kesehatan FK UMM 2018

VI. BENTUK KEGIATAN


Kegiatan Inti Pertandingan futsal antar Fakultas Kesehatan se-Malang.

VII. WAKTU DAN TEMPAT


Pendaftaran
Gelombang I : 19 Maret - 31 Maret 2018
Gelombang II : 1 April - 16 April 2018
Tempat : Kampus II Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Technical Meeting
Tanggal : 17 April 2018
Waktu : 15.00-selesai
Tempat : Fakultas Kedoter Universitas Muhammadiyah
Malang

Pelaksanaan
Tanggal : 20 April – 21 April 2018
Tempat : Lapangan Champion Matos

VIII. PELAKSANAAN ACARA

a. Pelaksanaan pertandingan futsal diikuti oleh semua mahasiswa


kesehatan se-Malang yang masih aktif kuliah. Kegiatan berlangsung
selama kurang lebih 2 hari. Pertandingan setiap hari yaitu sore dan
malam(apabila tidak ada halangan) dengan menggunakan sistem grup,
sehingga estimasi lama waktu pelaksanaan bergantung pada jumlah
tim yang mendaftar, dan segala kemajuan acara akan dilaporkan secara
lisan dan tertulis kepada Pembantu Dekan III selaku pembina acara.

Liga kesehatan FK UMM 2018 kompetisi olahraga yang insyaAllah


akan diadakan setiap setahun sekali oleh Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang. Rangkaian acara ini meliputi
pertandingan futsal. Lomba futsal ini akan diikuti oleh mahasiswa
Kesehatan se-Malang dengan diambil tiga regu pemenang yaitu Juara
1, Juara 2 dan Juara 3. Selama dua hari penuh acara ini akan
berlangsung di Lapangan Champion Matos Malang, Jawa Timur.
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

IX. PENUTUP
Demikian proposal kegiatan even nasional yang berjudul “Liga
Kesehatan FK UMM 2018” ini kami susun sebagai gambaran
mengenai kegiatan-kegiatan yang akan kami laksanakan. Semoga
seluruh kegiatan yang akan kami selenggarakan ini dapat berjalan
dengan baik dan lancar sehingga tujuan dari kegiatan ini benar-benar
tercapai dan dapat memberikan berbagai manfaat bagi para peserta,
panitia, serta pihak-pihak terkait.
Besar harapan kami untuk mendapatkan partisipasi, dukungan,
serta bantuan dari pihak-pihak yang terkait.Kami juga terbuka untuk
menerima kritik dan saran yang membangun demi terlaksananya acara
ini. Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan kami sampaikan
terima kasih.
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

LEMBAR PENGESAHAN
PROPOSAL KEGIATAN
LIGA KESEHATAN FK UMM 2018

Mengetahui,
Ketua LSO Ketua Pelaksana

Divi Aditya Romadhona Putra Ali Akbar Sarwoko

NIM. 201510330311121 NIM.201610330311067

GubernurMahasiswa FK UMM
Pembina LSO COMED

Naufal Ryandi Hasibuan


NIM. 201510330311180
dr. Suharto,SpRad
NIP.
Menyetujui,
Wakil Dekan III FK UMM

dr. Indra Setiawan, Sp. THT


NIP. 196605262005011002
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Lampiran 1
LAPORAN SUSUNAN ACARA
“LIGA KSEHATAN FK UMM 2018”
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Rundown Ligkes 2018

TANGGAL JAM ACARA PELAKSANA DURASI


20-Apr-18 16.00-
16.45 PEMBUKAAN
16.00- 1.Baris berbaris Semua peserta dan
16.15 15m
official
16.15- 2.Sambutan
5m-7m
16.22 a.ketua pelaksana
16.22-
5m-7m
16.29 b.ketua umum
16.29-
5m-7m
16.36 c.dokter
16.36- 3.Menyanyikan Semua peserta dan
16.40 lagu Indonesia official 3m-4m
Raya
16.40- 4.Simbolis
5m
16.45 Dokter
16.45- 5.Persiapan
15m
17.00 pertandingan
17.00- PERTANDINGAN
17.40 1 : lagu pembukaan 40m
pertandingan
17.40- PERTANDINGAN
18.20 2 40m

18.20- PERTANDINGAN
40m
19.00 3
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

19.00- PERTANDINGAN
19.40 4 40m

19.40- PERTANDINGAN
40m
20.20 5
20.20- PERTANDINGAN
40m
21.00 6
21 Apr 18 16.00- PERTANDINGAN
16.50 7 (lagu pemb 50m
pertandingan)
17.00- PERTANDINGAN
17.50 8 (PEREBUTAN
JUARA 3) 50m

17.50- PERTANDINGAN
18.40 9 (FINAL)
lagu pembukaan 50m
pertandingan
18.40- PENUTUPAN
19.30 50m
18.40- Sambutan(kesan)
5m
18.45 Ketupel
18.45-
5m
18.50 Ketua umum
18.50- perwakilan
5m
18.55 pemenang
18.55- Penyerahan hadiah
5m
18.00 a.top skor
19.00-
10m
19.10 b.juara 3
19.10-
10m
19.20 c.juara 2
19.20-
10m
19.30 d.juara 1
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Lampiran 2
LAPORAN SUSUNAN PANITIA
“LIGA KESEHATAN FK UMM 2018”
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENANGGUNG JAWAB
1 Divi Aditya Romadhona Putra 201510330311121
KETUA PELAKSANA
1 Ali Akbar Sarwako 201610330311067
WAKIL KETUA PELAKSANA
1 Ramadhan Istigar Narukrama 201710330311005
SEKRETARIS
1 Ajeng Salsabilla Pawestri 201710330311039
2 Laras Hawaning Kinasih Gunawan 201610330311087
BENDAHARA
1 Henydhar Bramastivira Mahdani 201710330311170

2 Sofia Mawaddatul Urfah 201610330311178


SIE HUMAS
1 Aflah Alfaiyq 201610330311052
2 Nauval Halim 201610330311190
3 Bella Ruli Novitasari 201610330311020
4 Centaury Noor Kuncorowati 201610330311157
5 Sholfiana M 201710330311193
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

6 Alif Nur Azka 201710330311146


7 Sukma Oktavia Aulia Rahmandani 201710330311052

8 Puspita Dewi Yanti 201710330311155


9 Pascal Maulana Efendi 201610330311067
SIE PUBLIKASI, DEKORASI, DAN DOKUMENTASI
1 Muhammad Abni Setiawan 201610330311042
2 Laras Pamekas W 201610330311150
3 Farhan Rizqi R 201710330311003
4 Haikal Farhan Nagata 201710330311083
5 Shania DKD 201710330311157
6 Saafitri Nur 201710330311083
SIE PERLENGKAPAN
1 Rizki Akbar Fahmi 201610330311059
2 Adillah Muntazeri 201610330311132
3 Ahmad Fitra Dandyarta 201610330311062
4 Farid Andriansyah 201610330311134
5 Iqbal Kresna 201710330311095
6 Boby Al Farizabad 201710330311036
SIE DANUS
1 Radhita Sylvia Putri 201610330311063
2 Aida Hasna Adilah Mahmud 201610330311122
3 Shandi Andara Putra 201610330311172
4 Delima Puspita F. 201710330311037
5 Linggar Dwi Cahya 201710330311101
6 Olivia Denis Adini 201710330311017
7 Naufal Aria W. 201710330311045
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

SIE KONSUMSI &KESTARI


1 Novianita Anugrah Islami 201610330311010
2 Azizah Shiena Pitaloka 201610330311181
3 Rachmanita Charisma Putri 201610330311167
4 Firania Kharismatus Ikhyana 201710330311042
5 Novealia Dhastika Sari 201710330311142
6 Dhea Sharacel Putri 201710330311192

SIE KEAMANAN
1 Manuel Umbu Madiaha 201610330311146
2 Budian Nurpangestu 201610330311155
3 Ruri Wahyu Lestanto 201610330311130
4 Alifie Surya Wibawa 201710330311020
5 Yohanes Eddy P 201710330311008
SIE ACARA
1 Evelin A 201610330311194
2 Nila Sari Fitria 201610330311057
3 Edwina Raizada 201610330311126
4 Refa Maulana 201610330311194
5 Ade Friskilla Harianja 201610330311117
6 Fauzi Jati Permadi 201710330311092
7 Dyah Ulhaq Surya Athory 201710330311056
8 Maulana R.M. 201710330311182
SIE KOMPER
1 Faris Wijaya Purnama 201610330311112
2 Alif Basor Aminudin Listiawan 201610330311153
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

3 Izbikavik Muhammad 201710330311167


4 Muhammad Jefri Pasenda 201710330311147
5 Enrico K. 201710330311168

SIE KESEHATAN
1 Muhammad Arif Fanani 201610330311081
2 Rusydina Nahjan 201610330311003
3 Satria Bintang D 201710330311075

4 Fatihatul Ilma M.Aqshal M. 201710330311074


COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Lampiran 3
ANGGARAN DAN SUMBER DANA
LIGA KESEHATAN 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Rangkuman anggaran pengeluaran kegiatan Lembaga Kemahasiswaan


No Alokasi Anggaran per Seksi Besar Anggaran Persentase Mata
Anggaran
1. Sie.Acara Rp. 4.600.000,- 46%
2. Sie. Humas dan Lapangan Rp. 2.800.000,- 28%
3. Sie. Perlengkapan Rp. 475.000,- 4%
4. Sie. Publikasi dan Dokumentasi Rp. 495.000,- 5%
5. Sie. Dana dan Usaha Rp. 300.000,- 3%
6. Sie. Komisi Pertandingan Rp. 400.000,- 4%
7. Sie.Kestari& Konsumsi Rp. 887.000,- 10%
8. Sie. Kesehatan Rp. 105.000,- 2%
Total Anggaran Rp. 9.907.000,- 100%

Sumber Dana Kegiatan


No Sumber Dana Besar Anggaran
1. Kas Comed Rp. 1.000.000,-
2. Pendaftaran Peserta (10 tim x Rp.350.000,-) Rp. 3.500.000,-
Total Anggaran Rp. 4.500.000,-
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Rincian Anggaran Manajemen dan Seksi


No Jenis Pengeluaran Unit Harga Satuan Nilai Total Persentase
A. Sie. Acara
1. Hadiah Juara - Juara 1 : Rp. 4.500.000,- 98%
2.000.000
Juara 2 :
1.500.000
Juara 3 :
1.000.000
2. Bagan Pertandingan 1 Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- 2%
Total Sub A Rp. 4.600.000,- 100%
B. Sie. Humas dan Lapangan
1. Pulsa 1 Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- 2%
2. Bensin - Rp. 200.000,- Rp. 200.000,- 7%
3. Lapangan 15 Rp. 170.000,- Rp. 2.550.000,- 91%
jam
Total Sub B Rp. 2.800.000,- 100%
C. Sie. Perlengkapan
1. Galon 1 Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- 10%
2. Rafia 2 Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- 2%
3. Lakban Hitam 1 Rp. 15.000,- Rp. 15.000,- 4%
4. Piala 4 Rp. 100.000,- Rp. 400.000,- 84%
Total Sub C Rp. 475.000,- 100%
D. Sie. Publikasi dan Dokumentasi
1. Dekorasi lapangan 1 Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- 10%
2. Banner 4 Rp. 50.000,- Rp. 200.000,- 40%
3. Poster 26 Rp. 7.500,- Rp. 195.000,- 39%
4. Simbolis pemenang 1 Rp. 50.000,- Rp. 50.000,- 11%
Total Sub D Rp. 495.000,- 100%
E. Sie. Dana dan Usaha
1. Modal - Rp. 200.000,- Rp. 200.000,- 60%
2. Bensin - Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- 40%
Total Sub E Rp. 300.000,- 100%
F. Sie. Komisi Pertandingan
1. Wasit 4 Rp. 100.000,- Rp. 400.000,- 100%
Total Sub F Rp. 400.000,- 100%
G. Sie. Kestari& Sie Konsumsi
1. Sertifikat panitia dan 100 Rp.3.500,- Rp. 350.000,- 45%
peserta
2. Name tag 100 Rp.4.000,- Rp. 400.000,- 51%
3. Formulir Pendaftaran 10 Rp. 3.200,- Rp. 32.000,- 4%
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

1. Konsumsi panitia 3 Rp. 15.000,- Rp. 45.000,- 43%


2. Konsumsi wasit 2 Rp. 10.000,- Rp. 20.000,- 19%
3. Konsumsi dokter 2 Rp. 20.000,- Rp. 40.000,- 38%
Total Sub G Rp. 887.000,- 100%
PEMASUKAN Rp. 4.500.000,-
PENGELUARAN Rp. 9.907.000,-
KEKURANGAN DANA Rp. 5.407.000,-
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

PENDAFTARAN DAN KEPESERTAAN


1.Waktu dan Biaya Pendaftaran
 Pendaftaran berakhir tanggal 16 April 2018
 Biaya pendaftaran untuk tim dari tiap Universitas sebesar Rp
350.000
2. Cara Pembayaran
 Pembayaran dilakukan secara kolektif (per tim)
 Uang pendaftaran dapat dikumpulkan perwakilan tiap Universitas.
 Pembayaran dilakukan dengan mentransfer uang ke rekening:
An. Henydhar Bramastivira
No. Rek.1430017577998
Bank
 Setelah melakukan pembayaran* harap segera konfirmasi ke
sekretaris panitia Liga Kesehatan FK UMM 2018:
Nama :
No. HP :
Email :
Selanjutnya Liason Officer (LO)akan menghubungi Universitas ter
kait.

*uang pendaftaran yang sudah ditransfer tidak dapat diminta kembali


dengan alasan apapun.
3. Syarat Pendaftaran

Peserta Liga Kesehatan FK UMM Cup 2018 yang telah mentransfe


r uang registrasi wajib mengisi dan melampirkan dokumen pendaftaran ya
ng berupa:

 Formulir registrasi peserta (tercantum dalam akhir proposal ini dan dap
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

at digandakan)

 Bukti asli transfer bank (foto/scan/foto copy)

 Pas foto terkini berwarna (4 buah, ukuran 3x4 cm )

 Kartu tanda mahasiswa**(foto copy/scan/foto)

 Surat keterangan aktif kuliah dari fakultas.

**bisa menggunakan Kartu Rencana Studi semester terkini (KRS) sebaga


i penganti Kartu Tanda Mahasiswa. Tidak diperbolehkan menggunakan k
artu tanda tpengenal yang lain. Apabila kedapatan tidak memenuhi persya
ratan kartu tanda pengenal tersebut, tim terkait dinyatakan tidak lolos sel
eksi registrasi dan uang pendaftaran tidak dapat dikembalikan.
4. Hadiah
 Juara 1 : Rp. 2.000.000,00 + Sertifikat + Trophy
 Juara 2 : Rp. 1.500.000,00 + Sertifikat + Trophy
 Juara 3 : Rp. 1.000.000,00 + Sertifikat + Trophy
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Tim :

Asal Universitas :

Fakultas/Jurusan :

Nama dan No. HP CP team :1.

2.

Jumlah Pemain :

*Keterangan :

• Peserta wajib melampirkan fotocopy Kartu Pelajar/Mahasiswa, dan Surat Aktif


Universitas

• Tiap peserta wajib melampirkan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

• Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

DATA PESERTA

NAMA TIM : ………………..

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

NAMA : NAMA : NAMA :

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

NAMA : NAMA : NAMA :

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

NAMA : NAMA : NAMA :

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4
FOTO 3 X 4
Official Pelatih

NAMA : NAMA : NAMA :


COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

PERSYARATAN SPONSOR

Ketentuan pengisian blanko kesediaan partisipasi adalah sebagai berikut:

1. Setiap sponsor harap menandatangani blanko kesediaan berpartisipasi.

2. Blanko dibuat rangkap dua, satu untuk pihak sponsor dan satu untuk pihak
panitia.

3. Blanko kesediaan berpartisipasi adalah bukti kesepakatan nilai yang diberikan


sponsor kepada pihak panitia.

4. Setiap jenis sponsor berupa uang diharapkan memberikan uang muka sebagai
tanda jadi minimal 40% dari nilai yang disepakati.

5. Sponsor diharapkan melunasi sisa pembayaran yang belum tuntas 20 hari sebel
um pelaksanaan acara.

6. Materi untuk media sponsor diterima pihak panitia saat pembayaran.

7. Pembatalan oleh pihak sponsor diterima paling lambat 20 hari sebelum hari
pelaksanaan dan panitia tidak mengembalikan uang yang telah diterima. Jika lebih
dari ketentuan tersebut, maka panitia tidak bisa mengembalikan uang.

8. Jika karena suatu hal panitia harus membatalkan acara, maka pihak panitia akan
mengembalikan seluruh biaya yang telah diberikan sponsor.

9. Hal lain yang belum tertulis dalam media sponsorship ini dapat dijadikan
kesepakatan atas kedua belah pihak.

Demikian penjelasan kami tentang persyaratan menjadi sponsor kegiatan Liga


Kesehatan FK UMM 2018.Semoga kerjasama ini dapat menguntungkan kedua
belah pihak, baik kami selaku panitia maupun pihak perusahaan/instansi yang
turut berpartisipasi dalam acara ini.
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN

Dengan ini kami pihak Mediapartner :


Nama : Yoga Pratama
Jabatan : Admin
Perusahaan/instansi/lembaga : Mahasiswa Malang
Alamat : Jl. Jembawan 3, 4B 50 Mangliawan Pakis
Kab. Malang
Telepon/fax/email : 085649545692
Bersedia mendukung kegiatan “LIGA KESEHATAN 2018” , sebagai
Mediapartner
Kontrak perjanjian yang diminta :
1. Logo kami terpasang di media publikasi seperti poster,
dll.
2. Akses masuk berupa 2 id card/ free pass/ undangan
untuk keperluan live report acara yang terbuka untuk
umum dan bertiket.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan

Rabu, 11 April 2018

Disetujui:
Pihak media partner, Pihak penerima,

Yoga Pratama Aflah Alfayq


COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

TANDA TERIMA

Nama :............................................................

Tanggal : ............................................................

Sudah terima dari : ............................................................

Sponsor berupa : Dana / Produk ..................................

Sejumlah : ............................................................

Sebagai bentuk partisipasi dalam kegiatan Liga Kesehatan FK UMM 2018

Terbilang Rp ....................................

.............., ............................. 2018

Penerima

...............................

( ttd dan stempel )


COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

MEDIA SPONSORSHIP

Media sponsorship ini berisi penjelasan rinci mengenai hubungan timbal balik
yang akan diberikan oleh panitia kepada pihak – pihak yang berpartisipasi dalam
LigaKesehatan FK UMM 2018 ini.

Segi keuntungan yang didapat oleh pihak sponsor antara lain adalah memperoleh
kesempatan publikasi produk dan image, memberikan kesempatan promosi
melalui media media publikasi dan promosi indoor yang strategis, efektif, dan
efisien sehingga eksistensi dan prestise pihak sponsor semakin meningkat.

Selain itu, pihak sponsorberhak mencantumkan nama perusahaan atau logo dalam
media publikasi pamflet intern dan backdrop dengan ukuran yang sesuai, desain,
dan material yang dikoordinasikan dengan panitia sebagai pertimbangan untuk
space sponsor lainnya dan kesempatan untuk distribusi brosur, produk smpling,
dan berbagai bentuk promosi dari pihak sponsor di dalam avenue dan
mengirimkan representative person dari perusahaan terkait.

PENAWARAN KERJASAMA SPONSORSHIP NO JENIS KRITERIA NILAI


KOMPENSASI
1. Gold’s Sponsor
Bersedia menjadi: Penyandang dana sebesar 60% atau lebih dari total kekurangan
1) Memperoleh fasilitas berupa: Pencantuman logo instansi/perusahaan sebesar 3
0 % dari besar spanduk, poster, backdrop, opening slide dan mendapat credit title
oleh MC. 2) Dapat mendirikan stand promotion dan berhak menentukan lokasi sta
nd promotion yang telah panitia sediakan. 3) Mendapat kesempatan menyebar bro
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

sur perusahaan. 4) Mendapatkan LPJ berupa video.


2. Platinum’s Sponsor
Bersedia menjadi: Penyandang dana sebesar 40% dari total kekurangan.Memperol
eh fasilitas berupa: 1) Pencantuman logo instansi/perusahaan sebesar 15 % dari
besar spanduk, poster, backdrop, dan mendapat credit title oleh MC. 2) Dapat
mendirikan stand promotion berhak menentukan lokasi stand promotion
3) Mendapatkan LPJ berupa video.
3. Silver’s Sponsor
Bersedia menjadi : Penyandang dana sebesar 20% dari total kekurangan. Memper
oleh fasilitas berupa: 1) Pencantuman logo instansi/perusahaan sebesar 10 % dari
besar spanduk, poster, backdrop, dan mendapat credit title oleh MC. 2) Dapat
mendirikan stand promotion yang telah diatur oleh panitia. 3) Mendapatkan LPJ
berupa video.
4. Bronze’s Sponsor
Bersedia menjadi : Penyandangdana sebesar 10% dari total kekurangan.
Memperoleh fasilitas berupa: 1) Pencantuman logo instansi/perusahaan sebesar 5
% dari besar spanduk, poster, backdrop, dan mendapat credit title oleh MC.
2) Dapat mendirikan stand promotion yang telah diatur oleh panitia.
5. Sponsor Produk
Bersedia memberi produk utama perusahaan atau bantuan fasilitas lain. Sesuai
nilai yang disepakati.Sesuai dengan kesepakat an atau pilihan alternatif.
Kerjasama di tabel senilai bantuan produk/fasilitas yang diberikan.
6. Donatur
Bersedia memberi produk utama perusahaan atau bantuan fasilitas lain. Sesuai
nilai yang disepakati.Tiket undangan.
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Lampiran 4

Bukti Transaksi
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com
COMMUNITY FOOTBALL OF MEDICO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
PERIODE 2017-2018
Sekretariat : Universitas Muhammadiyah Malang Kampus II Gedung G Lantai 4
Alamat: Jl. Bendungan Sutami No. 188 A, Telp. 085354333808
Email: comedfkumm@yahoo.com

Anda mungkin juga menyukai