RESUME TUTORIAL SKENARIO 1 BLOK 17

ONKOLOGI & HEMATOLOGI

TUMOR 2

TUTORIAL C :

Laila Auliya Noviyanti 152010101005

Sadewa Wicaksana Sucahyono 152010101009
Asri Ayu Firdausi 152010101013
Aditya Primadana 152010101123
Hilya Itsnain Mumtaza 152010101032
Muhammad Ahda A. R 152010101034
Elisa Fadia Laili 152010101045
Annisa Salsabela 152010101063
Adisty Norandari 152010101080
Haqiqotul Fikriyah 152010101082
Izza Mumtazati 152010101085
Diana Eki Cahyani 152010101090
Ilhafatul Hawadah 152010101092

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 SKENARIO 2

TUMOR 2

Skenario

Seorang perempuan berusia 52 tahun datang ke poli puskesmas dengan keluhan benjolan di
payudara kanan sejak 3 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan status lokalis ditemukan benjolan
di quadran kanan atas dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul, batas tidak jelas,
melekat pada dasarnya, dan tidak nyeri. Selain itu juga didapatkan retraksi puting dan peau
d’orange, serta didapatkan pembesaran KGB axial ipsilateral. Pasien menanyakan apakah
benjolannya jinak atau ganas. Kemudian dokter menyarankan serangkaian pemeriksaan
penunjang, dan dari hasil pemeriksaan penunjang dokter akan memutuskan modalitas terapi
yang sesuai dengan kondisi pasien.

LEARNING OBJECTIVE

1. Ca Mammae
2. Klasifikasi Ca Mammae
3. Modalitas Terapi Ca Mammae
4. Paget’s Disease
5. Tumour Markers
6. Anestesi & Pengelolaan Nyeri Pada Ca Mammae
A. CA MAMMAE (KANKER PAYUDARA)

1. Definisi

Kanker payudara dimulai ketika sel-sel di payudara mulai tumbuh di luar kendali. Sel-
sel ini biasanya membentuk tumor yang sering terlihat pada x-ray atau dirasakan sebagai
benjolan. Tumor ini ganas (kanker) jika sel-sel tersebut dapat tumbuh menyerang jaringan
di sekitarnya atau menyebar (bermetastasis) ke daerah-daerah yang jauh dari tubuh.
Kanker payudara terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria juga bisa terkena
kanker payudara. Sel di hampir semua bagian tubuh dapat menjadi kanker dan dapat
menyebar ke area lain.

2. Epidemiologi

Penyakit ini paling utama menyerang wanita, tetapi pria juga bisa terkena kanker
payudara dalam persentase 1%. Kebanyakan kanker payudara ini mengenai wanita pada
usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun.

3. Etiologi

Etiologi kanker payudara masih belum jelas, tetapi data menunjukkan terdapat kaitan
erat dengan faktor-faktor berikut:

- Riwayat keluarga dan genetic: penelitian menemukan pada wanita dengan saudara
primer menderita kanker payudara, probabilitas terkena kanker payudara lebih tinggi
2-3 kali disbanding wanita tanpa riwayat keluarga. Gen utama yang terkait dengan
kanker payudara ini adalah BRCA-1 dan BRCA-2.
- Riwayat reproduksi: menarke pada usia kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek
merupakan factor risiko tinggi kanker payudara. Selain itu, yang seumur hidup tidak
menikah atau wanita yang belum menikah, serta partus pertama berusia lebih dari 30
tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relative tinggi.
- Kelainan kelenjar payudara: penderita kristadenoma mamae hiperplastik berat
berinsiden lebih tinggi. Jika salah satu payudara sudah terkena kanker, payudara
kontralateral risikonya meningkat.
- Riwayat penggunaan obat-obatan di masa lalu: Penggunaan jangka panjang hormone
insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpine,
metildopa, analgesic trisiklik, dll. dapat menyebabkan kadar prolactin meningkat dan
berisiko karsinogenik bagi payudara.
 - Radiasi pengion: kelenjar payudara relative peka terhadap radiasi pengion, paparan
berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.
- Diet dan gizi: berbagai studi kasus-kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori
berkaitan langsuung dengan timbulnya kanker payudara. Terdapat data menunjukkan
orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker
payudara.

4. Penyebaran
Kanker payudara dapat dimulai dari berbagai bagian payudara. Sebagian besar kanker
payudara dimulai di saluran yang membawa susu ke puting (kanker duktal). Beberapa
mulai di kelenjar yang membuat ASI (kanker lobular). Ada juga jenis kanker payudara
lainnya yang kurang umum. Sejumlah kecil kanker mulai di jaringan lain di payudara.
Kanker ini disebut sarkoma dan limfoma dan tidak benar-benar dianggap sebagai kanker
payudara.
Kanker payudara dapat menyebar ketika sel-sel kanker masuk ke dalam darah atau
sistem getah bening dan dibawa ke bagian lain dari tubuh. Sistem getah bening adalah
jaringan pembuluh getah bening (atau limfatik) yang ditemukan di seluruh tubuh yang
menghubungkan kelenjar getah bening (kumpulan kecil sel sistem kekebalan tubuh).
Cairan bening di dalam pembuluh getah bening, yang disebut limfa, mengandung produk
sampingan dan bahan buangan, serta sel sistem kekebalan. Pembuluh limfa membawa
cairan getah menjauh dari payudara. Dalam kasus kanker payudara, sel kanker dapat
memasuki pembuluh getah bening dan mulai tumbuh di kelenjar getah bening. Sebagian
besar pembuluh getah bening dari payudara mengalir ke:
- Kelenjar getah bening di bawah lengan (kelenjar getah bening)
- Kelenjar getah bening di sekitar tulang selangka (supraclavicular [di atas tulang leher]
dan infraklavikula [di bawah tulang leher] kelenjar getah bening)
- Kelenjar getah bening di dalam dada dekat tulang payudara (kelenjar getah bening
mammae interna

Jika sel-sel kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening, ada kemungkinan lebih
tinggi bahwa sel-sel bisa bepergian melalui sistem getah bening dan menyebar
(bermetastasis) ke bagian lain dari tubuh. Semakin banyak kelenjar getah bening dengan
sel kanker payudara, semakin besar kemungkinan bahwa kanker dapat ditemukan di
organ lain. Karena itu, menemukan kanker di satu atau lebih kelenjar getah bening sering
 mempengaruhi rencana perawatan. Biasanya, diperlukan pembedahan untuk mengangkat
satu atau lebih kelenjar getah bening untuk mengetahui apakah kanker telah menyebar.

5. Gejala
Menemukan kanker payudara sedini mungkin memberi kesempatan yang lebih baik
untuk pengobatan yang berhasil. Tetapi mengetahui apa yang harus dicari tidak
menggantikan mammogram reguler dan tes skrining lainnya. Tes skrining dapat
membantu menemukan kanker payudara pada tahap awal, sebelum gejala muncul.
Gejala kanker payudara yang paling umum adalah benjolan atau massa baru. Massa
yang keras dan tidak menyakitkan yang memiliki tepi tidak teratur lebih mungkin
menjadi kanker, tetapi kanker payudara bisa lunak, lunak, atau membulat. Massa tersebut
bahkan bisa menjadi menyakitkan. Untuk alasan ini, penting untuk memiliki massa
payudara baru, benjolan, atau perubahan payudara diperiksa oleh tenaga kesehatan
professional dan berpengalaman dalam mendiagnosis penyakit payudara.

Gejala lain yang mungkin dari kanker payudara meliputi:

- Pembengkakan seluruh atau sebagian payudara (bahkan jika tidak ada benjolan yang
jelas dirasakan)
- Iritasi kulit atau lesung pipi (terkadang terlihat seperti kulit jeruk)
- Nyeri payudara atau putting
- Nipple retraction (memutar ke dalam)
- Kemerahan, skalabilitas, atau penebalan puting atau kulit payudara
- Nipple discharge (selain ASI)
- Kadang-kadang kanker payudara dapat menyebar ke kelenjar getah bening di bawah
lengan atau di sekitar tulang leher dan menyebabkan benjolan atau pembengkakan di
sana, bahkan sebelum tumor asli di payudara cukup besar untuk dirasakan. Kelenjar
getah bening yang membengkak juga harus diperiksa oleh penyedia layanan
kesehatan.

6. Diagnosa
Kanker payudara sering kali pertama dideteksi sebagai kelainan pada mammogram
sebelum dirasakan oleh pasien atau penyedia perawatan kesehatan.

Evaluasi kanker payudara termasuk yang berikut:

 - Pemeriksaan klinis
- Imaging
- Biopsi jarum

Pemeriksaan fisik berikut harus menimbulkan kekhawatiran:

- Benjolan atau perubahan kontur

- Penambatan kulit
- Inversi putting
- Vena dilatasi
- Koreng
- Penyakit Paget
- Edema atau peau d'orange

Jika benjolan teraba ditemukan dan memiliki salah satu fitur berikut, kanker payudara
mungkin ada:

- Kekerasan
- Ketidakteraturan
- Nodularitas fokal
- Fiksasi pada kulit atau otot

Deteksi dini tetap menjadi pertahanan utama dalam mencegah kanker payudara. Modalitas
skrining meliputi hal-hal berikut:

- Pemeriksaan payudara sendiri

- Pemeriksaan payudara klinis
- Mamografi
- Ultrasonografi
- Pencitraan resonansi magnetic

Ultrasonografi dan MRI lebih sensitif daripada mamografi untuk kanker invasif pada
payudara yang tidak kotor. Gabungan mamografi, pemeriksaan klinis, dan MRI lebih sensitif
daripada tes individual atau kombinasi tes lainnya.

Biopsi
Biopsi inti dengan panduan gambar adalah pendekatan diagnostik yang direkomendasikan
untuk kanker payudara yang baru didiagnosis. Ini adalah metode untuk mendapatkan jaringan
payudara tanpa operasi dan dapat menghilangkan kebutuhan untuk operasi tambahan. Buka
biopsi eksisi adalah operasi pengangkatan seluruh benjolan.

7. Pengelolaan

Pembedahan dan terapi radiasi, bersama dengan hormon adjuvant atau kemoterapi
bila diindikasikan, sekarang dianggap sebagai pengobatan utama untuk kanker payudara.
Terapi bedah dapat terdiri dari lumpektomi atau mastektomi total. Terapi radiasi dapat
mengikuti pembedahan sebagai upaya untuk memberantas penyakit sisa sambil
mengurangi tingkat kekambuhan. Ada 2 pendekatan umum untuk memberikan terapi
radiasi:

- Radioterapi berkas eksternal (EBRT)

- Iradiasi parsial-payudara (PBI)

Reseksi bedah dengan atau tanpa radiasi adalah pengobatan standar untuk karsinoma duktal
in situ.

Agen farmakologis

Terapi hormon dan kemoterapi adalah 2 intervensi utama untuk mengobati kanker payudara
metastatik. Rejimen kemoterapi yang umum termasuk yang berikut:

- Docetaxel
- Siklofosfamid
- Doxorubicin
- Carboplatin
- Metotreksat
- Trastuzumab

Dua modulator reseptor estrogen selektif (SERMs), tamoxifen dan raloxifene, disetujui untuk
mengurangi risiko kanker payudara pada wanita berisiko tinggi.

Terapi yang ditargetkan dengan HER2 telah diteliti dalam kombinasi dengan inhibitor
angiogenesis, dengan hasil yang menjanjikan. Overekspresi HER2 dikaitkan dengan
peningkatan kadar VEGF pada kanker payudara primer. Blokade ganda oleh agen
antiangiogenik / HER2 (misalnya, neratinib) menargetkan HER2, dan jalur EGFR
menghasilkan penghambatan lebih besar dari garis sel kanker payudara manusia.

Pada pasien yang menerima terapi aromatase adjuvan inhibitor untuk kanker payudara
yang berisiko tinggi untuk fraktur, antibodi monoklonal denosumab atau salah satu dari
bifosfonat asam zoledronat dan pamidronat dapat ditambahkan ke rejimen pengobatan untuk
meningkatkan massa tulang. Agen-agen ini diberikan bersama dengan kalsium dan suplemen
vitamin D.

B. KLASIFIKASI KEGANASAN PRIMER MAMMAE

1. KARSINOMA DUKTAL INVASIF

Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara yang paling
sering ditemukan. Metastasis makro maupun mikroskopik ke kelenjar aksila terjadi pada
60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul pada wanita perimenopause dan pasca
menopause pada usia dekade kelima dan keenam, sebagai masa tunggal yang padat.
a. Karsinoma Medular
Karsinoma medular merupakan keganasan mammae yang dikaitkan dengan
BRCA-1. Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan
terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan bersifat hemoragik.
Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan
dalam massa tumor. Sekitar 50% karsinoma medular berkaitan dengan DCIS pada
tepi tumornya. Hanya 10% sel karsinoma medular payudara yang memiliki reseptor
hormone. Penderita karsinoma medular memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang
lebih baik dibandingkan penderita karsinoma ductal invasive atau karsinoma lobular
invasif.
b. Karsinoma Musinosus
Karsinoma musinosus atau karsinoma koloid merupakan jenis kanker payudara
yang biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor
ini berupa kumpulan musin ekstraselular yang didalamnya terdapat sel-sel kanker
grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor teraba
sebagai massa yang agak kenyal. Sekitar 66% tumor ini memiliki reseptor hormone.
Metastasis nodus limfatik terjadi pada 33% kasus, dan rata-rata angka harapan
hidup 5 dan 10 tahunnya adalah 73% dan 59%.
 c. Karsinoma Papiler
Karsinoma papilar merupakan jenis kanker payudara yang biasanya muncul pada
wanita berusia 70 tahun dan banyak ditemui pada wanita non-kaukasia. Karsinoma
papilar biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3cm. Metastasis ke kelenjar
aksila jarang terjadi. Angka harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun penderita
karsinoma papilar payudara setara dengan karsinoma tubular dan musinosus
d. Karsinoma Tubular
Karsinoma Tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani mamografi
skrining pada periode perimenopause dan awal pascamenopause. Pada 10%
penderita karsinoma tubuler atau kribiformis invasive jenis kanker payudara yang
berkerabat dekat dengan karsinoma tubular, ditemukan metastasis aksila yang
biasanya terbatas di kelenjar limf paling bawah. Metastasis jauh jarang terjadi pada
karsinoma tubular dan kribiformis.

2. KARSINOMA TUBULAR INVASIF

Karsinoma tubular invasive yang berasal dari epithelial lobus payudara ini
merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran histopatologinya berupa
sel kecil dan nuclei yang bulat, nucleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit.
Pewaernaan khusus mengkonfirmasi adanya signet ring cell carcinoma. Gambaran klinis
karsinoma tubular invasive bervariasi mulai dari asimptomatik hingga berupa massa
yang sangat besar. Biasanya massa tumor bersifat multifocal, multisentrik, dan bilateral.
Karena pertumbuhannya yang ganas dan gambaran mamografi nya sering menunjukkan
lesi tumor yang lebih kecil dari yang sebenarnya.

Ca Mammae Non-Invasif

a. DCIS (Ductal Carsinoma In Situ)

Definisi
DCIS adalah kanker payudara non invasif. Ductal berarti bahwa kanker mulai di dalam
saluran susu, karsinoma mengacu pada kanker yang dimulai di kulit atau jaringan lain
(termasuk jaringan payudara) yang menutupi atau melapisi organ internal, dan disebut in
situ karena sel yang abnormal masih belum menembus basements membrane dan masih
belum menginvasi stroma ataupun jaringan limfo vaskular. DCIS merupakan penyebab 5
% Ca mammae.
 Epidemiologi
Menurut American Cancer Society, sekitar 60.000 kasus DCID di diagnosis di Amerika
Serikat setiap tahun.

Faktor Resiko
Usia diduga memiliki dampak signifikan dalam terjadinya DCIS ini.

Tanda dan Gejala

Pada penderita DCIS umumnya tidak mengeluhkan gejala apa apa, sebagian kecil
penderita mengeluhkan adanya benjolan di payudaranya. Biasanya DCIS ditemukan
secara tidak sengaja saat penderita melakukan mammography.

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis dari DCIS, bisa dilakukan :
 Pemeriksaan fisik payudara. Pada palpasi biasanya akan ditemukan benjolan di
payudara.
 Mammography
 Biopsy

Penatalaksaan
Dilakukan secara bedah bisa melalui lumpectomy atau pengangkatan tumor atau bisa
dilakukan mastectomy, yaitu pengangkatan payudara.

b. LCIS
Definisi
Lobular carcinoma in situ (LCIS) adalah pertumbuhan sel abnormal yang meningkatkan
terjadinya resiko terkena kanker payudara invasih di kemudian hari. Lobular berarti sel
sel abnormal mulai tumbuh di lobulus, kelenjar penghasil susu di ujung duktus payduara.
Karsinoma mengacu pada kanker yang dimulai di kulit atau jaringan lain yang menutupi
organ internal seperti jaringan payudara. In situ berarti sel abnormal masih belum
menembus basement membrane dan masih belum mengincasi stroma ataupun jaringan
limfo-vaskular. Biasanya pada LCIS yang terkena lebih dari satu lobulus.
Faktor Resiko
 Usia. Biasanya terjadi pada wanita sebelum menopause, pada usia 40-50 tahun
 Jenis kelamin. Sangat jarang terjadi pada wanita

Tanda dan Gejala

 Biasanya tidak timbul gejala
Gambaran patologi

LCIS memiliki gambaran yang seragam. Sel-sel monomorphic, inti bulat dan tersusun
longgar mengisi dan mengekspansi acini dari lobulus dengan struktur lobular masih
intak.

Gambar 1.1 Gambaran histopatologi LCIS

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis bisa dilakukan :
 Biopsy
 Mammography
Prognosis
Prognosis LCIS adalah baik, setelah tatalaksana diatas.
C. MODALITAS TERAPI CA MAMMAE

Terapi Bedah Ca Mammae

Terapi pada kanker payudara harus didahului dengan diagnosa yang lengkap dan akurat
(termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi pada kanker payudara haruslah
dilakukan dengan pendekatan humanis dan komprehensif. Terapi pada kanker payudara
sangat ditentukan luasnya penyakit atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau
biomolekuler-signaling.Terapi pada kanker payudara selain mempunyai efek terapi yang
diharapkan, juga mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect), sehingga
sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung ruginya dan harus
dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Selain itu juga harus dipertimbangkan
mengenai faktor usia, co-morbid, evidence-based, cost effective, dan kapan menghentikan seri
pengobatan sistemik termasuk end of life issue.
1. Partial mastectomy (breast conservation theraphy)
Terapi ini adalah kombinasi primer operasi lokal yang terbatas dengan radiasi
radikal. Operasi dapat berupa tumorektomi (lumpektomi), segmentnecktomi,
quadranektomi. Pilihan tergantung dari diameter tumor primer dan diikuti dengan
diseksi axilla. Operasi ini mempunyai batasan-batasan tersendiri. Khusus untuk
BCT mempunyai persyaratan tersendiri. Levatto mensyaratkan untuk BCT
sebagai berikut:
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapi yang baik
4. Dapat difollow up
Dari segi pembedahan, pertimbangan BCT ini baru dapat dilakukan apabila :
a) Tumor (T) kurang dari 3 cm
b) Ukuran tumor dan ukuran payudara sebanding
c) Lokasi juga turut menentukan; untuk lokasi medial atau perifer sekali akan
memberikan bentuk yang tidak baik.
d) Untuk histopatologi ductal carsinoma in situ, angka rekurensi tinggi. Standar
terapi untuk ini ialah mastektomi. Untuk ini BCT merupakan kontra indikasi.
e) Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat mikrokalsifikasi yang luas atau
multisenter, BCT merupakan kontra indikasi.
 f) Kerjasama yang baik antara ahli bedah, patologi dan ahli radioterapi.

Dari sisi radioterapi terdapat beberapa kontraindikasi untuk BCT, antara lain:
a) Pernah mendapat radiasi terapi sebelumnya dibagian dada
b) Payudara yang terlalu besar
c) Skleroderma dan SLE
d) Sarana tidak ada.

2. Radical mastectomy
Pertama kali diperkenalkan oleh Halsted (1884). Operasi ini berupa operasi end
block dengan mengangkat seluruh tumor dengan jaringan payudara dengan kulit
diatasnya, mengangkat m. pectoralis mayor dan m. pectoralis minor, diseksi aksila
LI, II dan III, disertai dengan skin grafting untuk penutupan luka. Terdapat 2
pendekatan dalam operasi ini, yaitu cara Halsted dan cara Willy Mayer.

3. Modified radical mastectomy

Operasi ini hampir sama dengan operasi radikal mastektomi; perbedaannya hanya
pada m.pectoralis mayor dan/atau minor. Pada modifikasi radikal mastektomi cara
Patey: m. pectorali mayor tetap dipertahankan, dan m.pectoralis minor diangkat.
Dengan cara Auchincloss (Madden) m. pectoralis mayor dan minor ditinggalkan.
Cara ini dalam upaya tetap mempertahankan kontrol lokal yang baik dengan
mutilasi yang tidak sehebat pada radikal mastektomi. Tapi operasi ini lebih sukar
dan lama, dibandingkan dengan radikal mastektomi. Apabila dibandingkan hasil
dari radikal mastektomi dan modifikasi radikal mastektomi seperti yang
dikemukan oleh Turner Cs adalah sama dalam OS atau DFI.

4. Supraradical mastectomy
Suatu operasi yang lebih radikal yang mendasarkan bahwa KPD ini adalah
“penyakit lokal” seperti pendapat Halsted. Tujuannya adalah untuk mencapai cure
rate yang lebih baik, namun tujuan ini pada penelitian berikutnya tidak pernah
tercapai. Malah cure rate lebih rendah daripada radikal mastektomi yaitu 69%, di
mana radikal mastektomi adalah 72% (perbedaan tidak signifikan). Operasi ini
seperti radikal mastektomi, ditambah dengan diseksi supraclavikula, diseksi
 mammaria interna. Operasi ini kemudian ditinggalkan karena mutilasi yang sangat
hebat dan perbaikan prognosis tidak tercapai dengan nyata.

Sedangkan untuk tatalaksana non pembedahan meliputi:

1. Radioterapi
2. Kemoterapi
3. Neoadjuvant chemotheraphy
4. Terapi antiesterogen
5. Terapi anti-HER2/neu

D. PAGET’S DISEASES

Definisi
Penyakit Paget pada payudara adalah jenis kanker yang langka dari kompleks puting-areola
dan sering dikaitkan dengan karsinoma invasif atau in situ yang mendasari. Menurut National
Cancer Institute, penyakit Paget menyumbang kurang dari 5% dari semua kasus kanker
payudara di Amerika Serikat. Penting untuk menyadari gejala karena lebih dari 97% orang
dengan penyakit Paget juga menderita kanker, baik DCIS atau kanker invasif, di tempat lain
di payudara.

EPIDEMIOLOGI
Penyakit Paget pada payudara, gangguan pada kompleks puting-areola, pertama kali
dijelaskan oleh Sir James Paget pada tahun 1874, adalah penyakit yang langka, terhitung 1-
4,3% dari semua karsinoma payudara. Ini sering dikaitkan dengan karsinoma duktal di situ
dan / atau kanker duktus invasif. Penyakit Paget jauh lebih sering pada wanita karena
dominasi kanker payudara pada wanita. Penyakit ini terjadi paling sering pada wanita pasca-
menstruasi, sering selama dekade keenam kehidupan (usia rata-rata 57 tahun), tetapi telah
diamati pada remaja dan pada pasien lanjut usia juga.

GEJALA KLINIS

Pasien dengan penyakit paget pada mamae mempunyai keluhan relatif lama, yaitu berupa lesi
eksema pada kulit atau dermatitis persisten disekitar areola dan puting payudaranya.
a. Lesi eksema pada kulit disertai beberapa symptom:
o eritema
 o scale
o itch
o rasa terbakar
o ulserasi
o berdarah
b. Gejala awal dari tanda-tanda penyakit paget’s pada mamae
o Ekskoriasi dari itching
o Hilang timbulnya vesikel dan lesi di kulit
o Tanda nyeri, itching dan rasa terbakar
Gambaran klinis dari penyakit Paget biasanya berupa lesi menebal, kadang-kadang
berpigmen, eczematoid, eritematosa atau lesi berkerak dengan batas yang tidak beraturan.
Biasanya, lesi terbatas pada puting atau diperluas ke areola, dan dalam kasus yang lebih
lanjut juga dapat melibatkan kulit di sekitarnya. Permukaan lesi kadang-kadang sedikit
diinfiltrasi. Keluhan rasa sakit atau gatal sering terjadi. Puting dapat ditarik atau berubah
bentuk. Perubahan awal termasuk scaling dan kemerahan dapat disalahartikan sebagai
eksema atau beberapa kondisi peradangan lainnya. Komponen inflamasi dapat ditingkatkan
dengan pengobatan topikal, hasil yang menutupi kondisi yang mendasarinya dan ini dapat
menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis. Lesi lanjut hadir sebagai bulat, bulat telur atau
polycylic eksim seperti plak dengan warna merah muda atau merah tetapi itu berbatas tegas
dari kulit normal yang berdekatan.

Tahap-tahap penyakit Paget ini dapat mengakibatkan ulserasi dan perusakan kompleks
puting-areola Pada tahap ini, dapat keluar cairan serous dan berdarah. Retraksi puting dapat
dilihat. Presentasi klinis ini berbeda dari perubahan yang terlihat dengan karsinoma inflamasi
pada payudara di mana pasien memiliki eritema payudara difus dan keterlibatan sekunder
pada kulit dan puting. Lesi hampir unilateral dan sangat jarang bilateral. Penyakit Paget juga
dapat berkembang pada payudara ektopik dan puting aksesori. Tidak ada faktor klinis dan
epidemiologi yang diketahui dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan penyakit
Paget.
Penyakit Mammary Paget (MPD) hampir selalu dikaitkan dengan kanker payudara yang
mendasari di 92-100% kasus. Sekitar 50% dari pasien ini hadir dengan massa teraba terkait di
payudara. Di sisi lain, pasien yang datang tanpa massa klinis lebih mungkin memiliki ductal
carcinoma in situ (DCIS). Tumor yang mungkin atau mungkin tidak teraba, terletak biasanya
dekat dengan areola, cenderung sentral dan sering multifocal. Pasien dengan tumor lokal
perifer juga telah dilaporkan. Dalam satu penelitian, Chaudary et al. melaporkan bahwa 45%
karsinoma invasif teraba yang terkait dengan penyakit Paget dalam seri mereka berada di
kuadran luar atas. Multifocality dari karsinoma yang mendasari pada penyakit Paget telah
dilaporkan antara 42% dan 63% dalam berbagai penelitian. Pembesaran kelenjar getah bening
lebih sering ditemukan pada kasus dengan tumor yang teraba. Dari catatan, penyakit Paget
pada payudara mungkin tidak bergejala dan tidak terduga secara klinis dan dapat didiagnosis
sebagai temuan histologis oleh ahli patologi pada spesimen mastektomi.
Penyakit Paget pada payudara juga dapat terjadi pada pria. Gambaran klinis pada pria tampak
sama dengan pada wanita. Meskipun tidak ada perbedaan patologis dan klinis yang signifikan
antara MPD pria dan wanita, prognosis tampaknya lebih buruk pada pria dibandingkan
dengan wanita, tetapi ini masih kontroversial.

RADIOLOGIS

1. Mammografi
Penggunaan mammografi untuk mendiagnosis Paget Disease dinilai kurang tepat.
Menurut, Morrogh et al. 65% dari pasien dengan mammografi negatif memiliki
kanker unifocal yang mendasari. Namun, MMG bilateral masih penting untuk
mendeteksi lesi yang mencurigakan seperti massa atau kelompok mikrokalsifikasi,
untuk menilai payudara kontralateral dan untuk menyingkirkan penyakit. Juga, MMG
harus digunakan dalam kunjungan tindak lanjut pada pasien yang dipilih untuk
pengobatan konservatif. Temuan mamografi meliputi kulit, puting dan penebalan
areolar, retraksi puting, subareolar atau mikrokalsifikasi difus dan massa atau
massa diskrit atau distorsi arsitektur. Karena multikentrisitas penyakit Paget,
penting untuk mengevaluasi seluruh payudara, bahkan jika tumor subareolar tercatat
pada pemeriksaan fisik.
2. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG (US) dapat membantu dan harus dianggap sebagai bagian dari
evaluasi awal, terutama ketika MMG negative. Namun, sebagian besar temuan tidak
spesifik dan mirip dalam kasus infeksi. Gambar AS dapat mengungkapkan
heterogenitas parenkim, area hypoechoic, massa diskrit, penebalan kulit atau
duktus melebar.
3. MRI
Pencitraan resonansi magnetik payudara (MRI) diketahui sangat sensitif untuk
mendeteksi kanker payudara, terutama pada pasien yang mamografi atau temuan AS
normal atau tingkat penyakit tidak pasti. MRI mungkin menunjukkan peningkatan
puting abnormal, penebalan kompleks puting-areola, peningkatan DCIS terkait atau
tumor invasif, atau kombinasi dari ini, bahkan ketika secara klinis tidak terduga.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Pada preparat ditemukan : invasi dari epidermis oleh Paget's cells, malignant
glandular epithelial cells dengan enlarged pleomorphic and hyperchromatic
nuclei, with discernible but not prominent nucleoli, with abundant pale, clear
cytoplasm, which often contains mucin. The cytoplasm may also contain melanin
pigment. The cells do not form intercellular bridges with adjacent prickle cells.
Mitotic figures may also be observed.

Paget's cells are more often located in the basal region of the epidermis either as
single layers or as clusters of cells forming gland-like structures or nests. Because
of the shrinkage artifact, the cells sometimes appear to lie within intraepidermal
lacunae. The number of cells varies greatly from a few isolated cells to complete
replacement of parts of the epidermis. The epidermis may be eroded or
hyperplastic, covered by ortho- or parakeratosis. Paget's cells are occasionally
found within the outer epithelial layer of the hair follicles or the sweat gland
excretory ducts. The underlying dermis shows reactive changes including variable
degrees of telangiectasia and chronic inflammation, which cause the
characteristic clinical appearance. Ulceration is seen in advanced cases. An
underlying breast carcinoma is found in >90% of patients with Paget's disease. This is
nearly always of ductal type and may be either purely DCIS (most commonly
associated with solid/comedo form) or a combination of DCIS and invasive
carcinoma.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari Paget Disease adalah:

- Atopic or contact dermatitis of the nipple, chronic eczema, psoriasis, mammary ductal
ectasia with chronic nipple discharge, syphilitic chancre as well as tumors such as
benign intraductal papilloma, Bowen's disease, basal cell carcinoma, superficial
spreading malignant melanoma (particularly in the pigmented lesions), erosive
adenomatosis of the nipple and hyperplasia of mammary gland related cells (so called
Toker cells).

- Gambaran histopatologi khas dari penyakit Paget adalah kehadiran sel Paget.

- Sel-sel ini lebih mungkin membentuk kluster di bagian basal epidermis dan memiliki
distribusi yang mirip dengan melanosit junctional. Membedakan penyakit Paget dari
melanoma lebih sulit, terutama ketika sel-sel karsinoma mengandung pigmen
melanin. Melanin dapat hadir dalam kedua proses; Namun, sel-sel atipikal di
 melanoma menunjukkan bersarang menonjol di sepanjang sambungan
dermoepidermal, sedangkan sel-sel penyakit Paget biasanya didistribusikan lebih
diffuse.

- Pada diagnosis banding dengan dermatitis, dicurigai dermatitis maka apabila diterapi
menggunakan steroid akan sembuh. Pada Paget Disease tidak sembuh bila diberi
steroid.
E. TUMOUR MARKERS

Suatu substansi yang beasosiasi dengan pertumbuhan jaringan yang ganas.

1. Alpha-fetoprotein
Umumnya merupakan jenis globulin, terbentuk hanya pada yolk sac dan hepar
dari fetus. Normalnya menghilang setelah melahirkan, cara melakukannya
menggunakan melalui caira amnion untuk mengetahui penyakit kongenital.
Pemeriksaan ini telah di rekomendasi sejak 1985 dan efektif mengetahui fetus
tersebut mengalami spina bifida. Dikombinasikan dengan estriol dan hcg untuk
mendeteksi sindrom down. Kadar normal pada pria dan wanita tidak hamil <12,8
IU/mL

2. Beta-2-microglobulin
Ikatan cincin yang ditemukan di dinding sel, terutama limfosit, myeloma multiple,
leukemia. Beta-2-microglobulin (B2M) dapat juga digunakan menilai fungsi ginjal
dikarenakan di exresi oleh glomerulus.

3. Carcinoembryonic antigen (CEA)

Glikoprotein yang berkaitan dengan tingginya kadar selama masih usia fetal.
Dideteksi anya sedikit di darah orang yang sehat. CEA menunjukkan kanker kolon,
terutama untuk keberhasilan terapi kanker kolon.

4. CA 125 antigen
Digunakan pada untuk mendeteksi kanker ovarium tertapi hasil yang didapatkan
kurang sensitive serta banyak intepretasi benar dan salah.
 5. Ca 15-3
Digunakan untuk mendeteksi kanker payudara yang telah mengalami metastasis.

Penanda tumor (PT) atau tumor marker ialah molekul protein berupa enzim, hormon, dll
yang dalam keadaan normal tidak atau sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh. PT
merupakan salah satu penunjang pemeriksaan kanker tertentu, baik utuk skrining,
menegakkan diagnosis, pronosis, pemantauan hasil pengobatan, dan juga deteksi
kekambuhan. Untuk tujuan skrining, diagnosis, maupun untuk menilai hasil pengobatan,
harus dipilih PT yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Tetapi, perlu diingat
bahwa hingga saat ini belum ditemukan PT tunggal yang memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi. Pemeriksaan kombinasi PT berupa panel pemeriksaan tertentu, untuk
jenis tumor tertentu, dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik.

Pada umumnya pemeriksaan PT pertama/awal dilakukan sebelum terapi untuk menunjang

diagnosis dan atau untuk memperoleh data awal kadar PT yang diperlukan untuk pemantauan
berikutnya. Secara umum jadwal pemeriksaan PT berikutnya dalam rangka pemantauan atau
deteksi kekambuhan adalah: (1) antara 2-10 hari setelah tindakan, (2) setiap 3 bulan selama
1-2 tahun pertama, (3) setiap 6 bulan pada tahun ke 3-5, (4) bila secara klinis ada dugaan
residif atau metastasis, (5) bila ada peningkatan kadar PT, pemeriksaan diulang + 4 minggu
kemudian. Dalam hal pemantauan, interpretasi hasil pemeriksaan tidak didasarkan pada hasil
satu kali pengukuran tetapi pada tren peningkatan atau penurunan kadar PT tersebut.
F. METODE TERAPI MEDIKAMENTOSA GUIDELINE WHO PADA

NYERI KANKER

Metode ini terbagi menjadi 3 tahap berdasarkan atas derajat nyeri yang dirasakan
pasien yaitu ringan, sedang dan berat. Obat pada tahap pertama yang digunakan adalah obat
non opioid. Obat tahap kedua adalah obat opioid lemah dan obat tahap ketiga adalah opioid
kuat. Terapi medikamentosa merupakan metode utama dalam terapi nyeri kanker.

Obat analgesik untuk nyeri derajat ringan

Obat yang digunakan pada tahap ini adalah obat obatan non opioid (NSAID). Obat jenis
NSAID mengatasi nyeri melalui penyekatan biosistesis prostaglandin. Obat yang paling
sering digunakan adalah aspirin. Obat obatan NSAID memiliki efek terhadap nyeri akibat
metastasis tumor ke tulang, karena nyeri metastasis tulang berkaitan dengan produksi
prostaglandin oleh sel tumor. dosis umum yang digunakan untuk aspirin adalah 500 - 600 mg
diminum setiap 4 – 6 jam. Jika melebihi dosis efek analgesik tidak akan lebih kuat karena
obat ini memiliki efek plafon. Bagi pasien dengan nyeri tulang yang tidak tahan terhadap
aspirin dapat menggunakan NSAID lain seperti ibuprofen, indometasin dan diklofenak,
sedangkan bagi pasien dengan nyeri non tulang yang tidak tahan aspirin dapat menggunalan
parasetamol.

Obat analgesik untuk nyeri derajat sedang

Obat tahap kedua ini digunakan apabila obat non opioid tidak bisa mengatasi rasa nyeri. Obat
yang digunakan pada derajat sedang adalah obat opioid lemah. Obat tersebut dapat dipakai
tunggal maupun dikombinasi dengan obat non opioid. Obat opioid lemah yang sering
digunakan adalah kodein. Dosis yang biasa digunakan adalah 30 – 60 mg diminum setiap 4- 6
jam. Efek buruk kodein adalah konstipasi, mual dan muntah. Obat lain yang digunakan untuk
derajat sedang adalah propoksifen dan tramadol.

Obat analgesik untuk nyeri derajat berat

Obat pada tahap ketiga ini digunakan apabila obat opioid lemah sudah tidak mempan
mengatasi nyeri akibat kanker. Obat opioid andalan utama untuk terapi nyeri kanker adalah
morfin. Dosis yang biasa digunakan adalah 5 – 10 mg diminum setiap 4 – 6 jam. Jika setelah
24 jam tidak cukup mengatasi nyeri dosis ditambah 50% dari dosis semula, namun jika
pasien terlalu mengantuk dan tidak nyeri, pemberian obat kedua harus dikurangi 50%. Pada
morfin tidak mengenal efel plafon, jadi semakin tinggi dosis efektifitas obat juga semakin
meningkat. Bila dokter memberikan resep analgetik opioid, jangan lupa untuk meresepkan
obat pencahar ringan sebagai pencegahan dari konstipasi yang dialami sebagai efek samping
obat opioid. Bagi pasien yang tidak tahan morfin dapat menggunakan obat sediaan temple
fentanil perkutan, metadon dan dihidromorfon.

ANESTETIK LOKAL

Anestetik lokal sebaiknya bersifat tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara
permanen. Selain itu, batas keamanan harus luas karena anestetik lokal akan diserap dari
tempat suntikan. Supaya cukup waktu untuk melakukan tindakan operasi, mula kerja
anestetik lokal harus sesingkat mungkin dan masa kerjanya harus cukup lama namun tidak
sedemikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan.

Teknik pemberian anestetik lokal

Anestesi Permukaan Anestesi Infiltrasi Anestesi Blok

Tidak dapat menembus Bertujuan menimbulkan Dapat digunakan pada
 kulit sehat
Menghilangkan nyeri di
selaput lendir mulut,
faring, dan esofagus
Menghilangkan nyeri pada
luka, ulkus, dan luka bakar
tanpa mengganggu proses
penyembuhan luka
Anestesi pada tindakan
sirkumsisi pada bayi
Berefek maksimum sampai
kedalaman 5mm
anestesi ujung saraf tindakan bedah,
melalui kontak langsung diagnostik, dan terapi
dengan obat Mempengaruhi konduksi
Disuntikkan secara saraf otonom maupun
intraderma dan subkutan somatis
mengelilingi daerah Blokade saraf tunggal,
tindakan (ring block) epidural, maupun spinal
Campuran dengan
epinefrin tidak dianjurkan
pada blokade lingkar jari
atau penis karena bisa
sebabkan iskemi

Contoh anestetik lokal :

1. PROKAIN

Diperkenalkan dengan nama Novokain, obat ini telah dipakai sebagai anestetik lokal
suntikan lebih dari 50 tahun. Namun karena potensinya rendah, mula kerja lambat, serta masa
kerjanya pendek, penggunaan prokain sebatas untuk anestesi infiltratif dan kadang-kadang
untuk anestesi blok saraf. Di dalam tubuh, prokain akan dihidrolisis menjadi PABA yang
mana akan menghambat sulfonamid.

2. LIDOKAIN

Lidokain merupakan prototype dari anesteik lokal golongan amida yang digunakan
sebagai anestetik lokal kuat dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesia terjadi lebih
cepat, lama, kuat dan ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain pada konsentrasi
yang sebanding. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan
absorpsi dan toksisitasnya bertambah dengan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain cepat
diserap dari tempat suntikan, saluran cerna, dan saluran pernafasan serta dapat melewati
sawar darah otak. Lidokain dosis berlebih dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi
ventrikel dan henti jantung.

3. TETRAKAIN

Tetrakain (derivat asam aminobenzoat) akan memberi efek 10 kali lebih aktif dan lebih toksik
daripada prokain bila diberikan IV.Tetrakain lumayan jarang diguakan sebab memerlukan
dosis besar dan mula kerjanya lambat serta dimetabolisme lambat sehingga berpotensi toksik.
Namun bula diperlukan masa kerja yang panjang pada anestesia spinal, tetrakain bisa menjadi
pilihan yang tepat.