KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI

Nomor : ................., .................., .........

Klasifikasi :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Persetujuan Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Analisis Dampak Lalu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
Lintas (ANDALALIN) di-
Jakarta

1. Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor .......... Tahun .........

tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah
Nomor ......... Tahun ........ tentang Manajemen dan Rekayasa,
Analisis Dampak, serta Manajemen Kebutuhan Lalu Lintas,
disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis
Dampak Lalu Lintas, maka pengembang atau pembangun harus
menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang
bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan
angkutan jalan, gubernur, bupati atau walikota sesuai dengan
kewenangannya.
2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku
pengembang/pembangun yaitu PT. ................(diisi nama
perusahaan/pengembang/pembangun) berencana akan
mengembanglan/membangun .........(diisi nama objek yang akan
dikembangkan/dibangun) yang terletak di jalan ..........(diisi
jalan/RT/RW/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota) yang
merupakan jalan nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota.
3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas, dan untuk
kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan
persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN)
pengembang/pembangunan .........(diisi nama objek yang akan
dikembangkan/dibangun).
4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang
kebenaran data dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas
(KITAS) atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
 10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu
Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB));
12. Dokumen Hasil ANDALALIN pengembangan/pembangunan
dimaksud yang dikerjakan oleh Konsultan PT./CV..........(diisi
nama perusahaan konsultan ANDALALIN).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas oerhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab

Tanda tangan & Stempel Perusahaan

(..............................................)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : .....................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .............(Nama Pengembang/Pembangun:
Pemerintah/BUMN/Lembaga/Swasta/Perorangan)...., bahwa berdasarkan Berita Acara
Pembahasan Dokumen Hasil Analisa Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN), Nomor :
........tanggal..........bulan............. tahun 20...... tentang kegiatan.................................,
dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban,
yaitu:

1. ........................
2. .......................
3. .......................
4. Dst.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan
yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta, ..................
Pengembang/Pembangun

Tanda tangan
Stempel Perusahaan/Instansi
Materai Rp.6000;

(.................................................
.)
Nama Lengkap
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
...............................................................................................................
Alamat :
...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................
Bidang Usaha :
...............................................................................................................
Jenis Usaha :
...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha :
...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan
Surat Kuasa Penandatanganan ini hanya dipergunakan jika Direktur Utama ingin mendelegasikan nama
selain dirinya sebagai penanggung jawab dalam pengurusan Perijinan/ Non Perijinan ….....................

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
(bila badan hukum)
Alamat Perusahaan :
(bila badan hukum)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Jabatan :
Alamat sesuai KTP :

Untuk menandatangani berkas Persyaratan Administrasi dan/atau Persyaratan Teknis

Perijanan / Non Perijinan .......................... dan mencantumkan nama sebagai
penanggung jawab dalam Perijinan / Non Perijinan …....................

Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya dianggap membuat pernyataan palsu
sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) Pasal 242
ayat 1, 2 dan 3.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta,
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
Materai 6000
Stempel Perusahaan

( ) ( )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama :

Jabatan :

Nama Perusahaan (bila :

badan hukum)

Alamat Perusahaan (bila :

badan hukum)

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

Jabatan :

Alamat Rumah :

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan di Badan PTSP/Kantor PTSP
Kota/Kabupaten/Satlak PTSP Kecamatan/Satlak PTSP Kelurahan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ...................

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

MateraiRp. 6000

Stempel Perusahaan

(……………………………… ) (……………………………….. )

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa