EVALUASI NEUROBEHAVIOR /

STATUS FUNGSI KORTIKAL LUHUR (DEWASA)

Data Pasien Tanggal periksa:

Nama :
Jenis Kelamin : (L/P)* Umur: tahun
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

Pekerjaan :
Pendidikan :
Kecekatan Pasien : Keluarga:
Diagnosis :

Hemiplegia : Tidak ada Sembuh Kanan Kiri

Hemianopsia : Tidak ada Sembuh Kanan Kiri
Data-data lain :
___________________________________________________________________
I. Observasi Perilaku
A. Riwayat Perubahan Perilaku :
B. Keadaan Fisik :
C. Denial/Neglect :
II. Derajat Kesadaran
A. Derajat kesadaran : (Alert/Letargik/Stupor/Koma)*
B. Rangsang untuk membangunkan pasien :
III. Attention
A. Perhatian dengan observasi:
B. Pengulangan Digit:

3–7 ( ) 5–7–1–9–4–6 ( )
2–4–9 ( ) 8–1–5–9–3–6–7 ( )
8–5–2–7 ( ) 3–9–8–2–5–1–4–7 ( )
2–9–6–8–3 ( ) 7–2–8–5–4–6–7–3–9 ( )

C. Konsentrasi perhatian: ” Ketuk sekali pada sebutan huruf A ”

LTPEAOAIOTDALAA ( ) LANGITOEABAATSO ( )
ANIABFSAMRZEOAI ( ) ZYFMUSAHEAARVA ( )

IV. BAHASA
A. Bicara spontan (kelancaran, artikulasi, parafasia):
Kelancaran verbal : Jumlah kata : ……/menit
Hewan : ...../menit
B. Pengertian :
1) Respons menunjuk 4 objek
2) Respons pertanyaan ” ya–tidak ”
 C. Pengulangan:
1) Wati ( )
2) Beruang ( )
3) Kelompok ( )
4) Siapa Sedang Sakit ( )
5) Udaranya bagus hari ini ( )
6) Bacalah buku yang baik saja ( )
7) Pandai besi punya paku baja besar ( )
8) Tolong ambilkan radio besar itu ( )
9) Dari Payakumbuh menuju ke Menado ( )
10) Ember itu berisi banyak batu bata besar ( )

D. Penyebutan :
1. Warna:
a.Merah ( ) b.Biru ( )
c.Kuning ( ) d.Ungu ( )
e.Hitam ( )
2. Bagian Tubuh:
a.Mata ( ) b.Kaki ( )
c.Rahang ( ) d.Ibu jari ( )
e.Siku ( )
3. Pakaian / Objek:
a.Pintu ( ) b.Jam ( )
c.Sepatu ( ) d.Baju ( )
e.Langit-langit ( )
4. Benda-benda:
a.Kaki kursi ( ) b.Kaki meja ( )
c.Lensa kacamata( ) d.Sarung tangan( )
e.Sol sepatu ( )

E. Membaca (kata, kalimat, paragraf):

F. Menulis :
G. Mengeja :

V. MEMORI
Pada penderita Afasia memakai Memori Visual (Disain)

A. Short-term Memory:
3–7 ( ) 5–7–1–9–4–6 ( )
2–4–9 ( ) 8–1–5–9–3–6–7 ( )
8–5–2–7 ( ) 3–9–8–2–5–1–4–7 ( )
2–9–6–8–3 ( ) 7–2–8–5–4–6–7–3–9 ( )

B. Orientasi:
1. Orang : a. Nama ( ) b. Umur ( ) c. Lahir ( )
2. Tempat : a. Lokasi ( ) b. Kota ( ) c. Alamat ( )
 C. Remote Memory:
1. Pribadi
a) Dimana anda lahir ( )
b) Informasi sekolah ( )
c) Riwayat pekerjaan ( )
d) Informasi keluarga ( )
2. Sejarah
a) Nama dua presiden Indonesia pertama ( )
b) Perang terakhir ( )

D. New Learning Ability :

1. Kata tak berkaitan: 5 menit 10menit 30menit
a) Coklat :
b) Kejujuran :
c) Mawar :
d) Tetes air mata :
2. Cerita :
a) Jumlah ingatan benar :
b) Konfabulasi :
3. Memori visual (benda tersembunyi)
a) Benda ditemukan :
b) Benda disebutkan, tidak ditemukan :
c) Tempat ditemukan, nama benda tak disebutkan :
4. Visual Memori (disain)
a) Desain 1 :
b) Desain 2 :
c) Desain 3 :
d) Desain 4 :
Jumlah :___________

5. Asosiasi pasangan :
Presentasi
1.a. Udara….. Kantung 2.a. Rumah......Pendapatan
b. Tinggi…. Rendah b. Udara……Kantung
c. Rumah….. Pendapatan c. Buku…….Sampul
d. Buku …... Sampul d. Tinggi……Rendah

Recall
1.a.Rumah -- …………. 2.a. Tinggi -- ……………
b.Tinggi --……………. b. Udara --……………
c.Udara --…………….. c. Buku -- …………...
d.Buku -- …………… d.Udara -- …………...

VI. KEMAMPUAN KONSTRUKSI

A. 1.Wajik 1 Dimensi skor.....................
2.Salib 2 Dimensi skor.....................
3.Pipa 3 Dimensi skor.....................
4.Segitiga dalam segitiga skor.....................
 B. Gambar permintaan
1.Jam dengan angka skor.....................
2.Bunga dalam jambangan skor.....................
3.Rumah dalam perspektif skor.....................

C. Disain blok
a) Disain 1 skor……………………
b) Disain 2 skor……………………
c) Disain 3 skor……………………
d) Disain 4 skor……………………
____________________
Jumlah skor :

VII.Fungsi Kognitif Luhur:

A. Informasi
1. Berapa jumlah minggu dalam setahun? ...............
2. Mengapa orang punya paru-paru? ...............
3. Sebutkan nama presiden sejak 1945 ...............
4. Dimana letak Bangkok? ...............
5. Berapa jarak Jakarta-Surabaya? ...............
6. Mengapa pakaian warna putih lebih sejuk daripada
warna hitam waktu panas ...............
7. Apa nama ibukota Philipina? ...............
8. Siapa pengarang Kerikil Tajam? ...............
9. Apa penyebab karat? ...............
10. Apa arti kota Metropolitan? ...............

B. Kalkulasi
1. Mencongak (hafalan) 2. Mencongak (kompleks)
a.4 + 6 ( ) a.14 + 17 ( )
b.8 – 5 ( ) b.43 – 38 ( )
c.2 x 8 ( ) c.21 x 5 ( )
d.56 : 8 ( ) d.128 : 8 ( )

3. Tulisan
a.108 b.605 c. 108 d. 43 √556 =
79 86 36
____ + ____ - ____ x
……... ..…….

C. Pengertian peribahasa Skor

a. ada gula ada semut .................
b. air susu dibalas air tuba .................
c. patah tumbuh hilang berganti .................
d. setinggi-tinggi bangu terbang hinggapnya di kubangan juga .................
e. pikir dahulu pendapatan, sesal kemudian tak berguna .................
D. Persamaan Skor
a. Lobak-kubis .................
b. Mobil-pesawt terbang .................
c. Meja tulis-rak buku .................
d. Sajak-cerita roma .................
e. Kuda-pohon mangga .................
E. Seri konsep
a. A-B-C-D-E .................
b. 1-4-7-10 .................
c. AZ-BY-CX-D .................
d. MATI TA SEMU ME MEJA JE JLITA .................
e. Sempurna 87654321 Ampun 16542 Panu .................
Jumlah skor .................
 MMSE (MINI MENTAL STATE EXAMINATION)

Nama…………………..........................(Lk/Pr),Umur..
……,Pendidikan…………….,Pekerjaan........................Riwayat Penyakit:
Stroke/DM/Hipertensi/Jantung/Penyakit lain........................................................
Alasan diperiksa.............................Pemeriksa.............................................Tgl………...........................

Tes Nilai max Nilai

A. Orientasi
1. Sekarang (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? 5
2. Kita berada dimana?(Negara)(propinsi)(kota) (rumah sakit), 5
(Lantai/kamar)?
B. Registrasi
3. Sebutkan 3 buah nama benda (Apel,Meja,Koin), 3
tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda
tadi sampai benar.
C. Atensi dan kalkulasi
4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5
Hentikan stl 5 jwb (93,86,79,72,65). /mengeja terbalik “WAHYU”
D. Mengingat kembali (Recall)
5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas tadi. 3
E. Bahasa
6. Pasien disuruh menyebutkan benda yang ditunjukkan (pensil,buku) 2
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata: “namun”,“tanpa”,“bila” 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas ini dengan tangan 3
anda, kemudian lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkanlah mata anda” 1
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan
F. Visuokonstruksi
11. Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1

____________________________________________________________________
Nilai 24-30 = Normal Total 30
Nilai 17-23 = Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 = Definite gangguan kognitif

PEJAMKAN MATA ANDA

 CDT (CLOCK DRAWING TEST)

 Tujuannya melengkapi MMSE

 Terutama menggambarkan fungsi frontal dan temporofrontal
 Menilai: instruksi & aktifitas kompleks, perencanaan/planning, pelaksanaan/organizing
 kemampuan motorik

Perintah:
1. menggambar jam yang bundar
2. meletakkan angka yang menunjuk jam secara benar dan teratur
3. menggambarkan jarum jam pada pk 11.10

Penilaian : Nilai
a) Menggambar lingkaran tertutup 1
b) Meletakkan angka pada posisi yang benar 1
c) Ke 12 angka diletakkan tepat & lengkap 1
d) Jarum jam pada posisi yang benar 1
______________________________________________________
Total Nilai 4

Skor CDT:.........................
 TRIAL MAKING TEST A (TMT – A)

Nama Pasien : ................................ No. Rekan Medik : ...................................

Tanggal Lahir : ................................ Tanggal Pemeriksaan : ............................
Nama Pemeriksa : ...................................

mulai

25
berakhir

Waktu Mulai Pukul : Waktu Selesai Pukul :

 TRIAL MAKING TEST B (TMT – B)

Nama Pasien : ................................ No. Rekan Medik : ...................................

Tanggal Lahir : ................................ Tanggal Pemeriksaan : ............................
Nama Pemeriksa : ...................................

mulai

berakhir

Waktu Mulai Pukul : Waktu Selesai Pukul :

 CANCELLATION TEST
Nama Pasien : ................................ No. Rekan Medik : ...................................
Tanggal Lahir : ................................ Tanggal Pemeriksaan : ............................
Nama Pemeriksa : ...................................

Hasil : ..........................................
 SKALA PENILAIAN DEPRESI HAMILTON

(The Hamilton Rating Scale for Depression

1. Keadaan perasaan depresi (sedih, putus asa, tidak berdaya, tak bergaul)
0 = tidak ada
1 = perasaan ini hanya dinyatakan bila ditanya
2 = perasaan ini dinyatakan secara verbal spontan
3 = perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal, misalnya : ekspresi mukanya, bentuk, suara, dan
kecenderungan menangis
4 = pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun
nonverbal secara spontan
2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada
1 = menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan pada masa lalu
3 = sakit ini adalah sebagai hukumannya, delusi bersalah
4 = suara-suara kejaran atau tuduhan dengan/dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang
mengancam
3. Bunuh diri
0 = tidak ada
1 = merasa hidup tidak ada gunanya
2 = mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain ke arah itu
3 = ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu
4 = percobaan bunuh diri (setiap usaha yangn serius berniali 4)
4. Insomnia (initial)
0 = tidak ada
1 = keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari setengah jam baru dapat tidur
2 = keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada
1 = pasien mengeluh, gelisah, dan terganggua sepanjang malam
2 = terjaga sepanjang malam, setiap terbangun dari tempat tidur bernilai 2 (kecuali untuk buang air)
6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan, atau keluhan bangun terlalu pagi
1 = bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagi
2 = bila telah bangun, tidak bisa tidur lagi

7. Pekerjaan dan minat

0 = tidak ada kesukaran
1 = pikiran-pikiran dan perasaan-perasaan ketidakmampuan, keletihan, atau kelemahan-kelemahan
yang berhubungan dengan kegiatan-kegiatan kerja atau hobi
2 = hilangnya minat akan kegiatan-kegiatan, hobi, atau pekerjaan baik secara langsung maupun tidak,
pasien menyatakan kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimbang (merasa bahwa ia harus memaksa
diri untuk bekerja atau dalam kegiatan lainnya)
3 = berkurang waktu untuk aktivitas sehari-hari atau kurang produktivitas.
4 = tidak bekrja karena sakitnya sekarang.
8. Kelambanan (lambat dalam berpikir dan berbicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas motorik menurun)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir
 1 = sedikit lambat dalam wawancara
2 = jelas lamban dalam wawancara
3 = sukar diwawancarai
4 = stupor (diam sama sekali)
9. Kegelisahan/agitasi
0 = tidak ada kesukaran
1 = kegelisahan ringan
2 = memainkan tangan, rambut, dan lain-lain
3 = bergerak terus, tidak bisa duduk tenang
4 = meremas-remas tangan, meggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir
10. Kecemasan (psikis)
0 = tidak ada kesukaran
1 = ketegangan subyektif dan mdah tersinggung
2 = mengkhawatirkan hal-hal kecil
3 = sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau pembicaraannya
4 = ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
11. Kecemasan (somatik)
Kecemasan fisiologis seperti gangguan gastrointestinal, mulut kering, perut kembung, diarhea, keran perut,
bersendawa, palpitasi, sakit kepala, hiperventilasi/nafas panjang, sering kencing, bukan karena efek
samping obat
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = menyebabkan ketidakmampuan
12. Gejala somatik gastrointestinal
0 = tidak ada
1 = nafsu makan berkurang tapi masih dapat makan tanpa dorongan teman.
2 = sukar makan tanpa dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar, atau obat-
obatan untuk sakuran pencernaan

13. Gejala somatik umum

0 = tidak ada
1 = anggota gerak, punggung, atau kepala terasa berat, sakit punggung, kepala dan otot-otot,
hilangnya kekuatan dan kemampuan
2 = gejala-gejala diatas lebih jelas
14. Genital (gangguan libido, minaat terhadap seks, gangguan menstruasi)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat
15. Hipokondriasis
0 = tidak ada
1 = dihayati sendiri
2 = preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri
3 = sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain
4 = waham hipokondriasis/somatik (yakin dirinya menderita suatu penyakit)
16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)
Bila hanya riwayatnya
0 = tidak ada kehilangan berat badan
1 = kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan sakit sekarang
2 = jelas (menurut pasien) berkurang berat badannya
 3 = tidak terjelaskan lagi penurunan berat badan
17. Dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan dan berkurang menurut
ukuran :
0 = < 0,5 kg seminggu
1 = > 0,5 kg seminggu
2 = > 1 kg seminggu
3 = tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
18. Insight (tilikan)
0 = mengetahui sedang depresi atau sakit
1 = mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab iklim, makanan, bekerja berlebihan, virus,
perlu istirahat, dan lain-lain
2 = menyangkal sakit
19. Variasi harian (diurnal)
Catat mana yang lebih berat, waktu pagi atau malam, bila tidak ada gangguan beri tanda di nol
0 = tidak ada perubahan
1 = lebih buruk waktu malam
2 = lebih buruk waktu pagi
20. Kalau ada perubahan tandai derajat perubahan tersebut. Tandai nol bila tidak ada perubahan
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

21. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa diri atau disekitar tidak nyata/terasa lain, ide-ide
nihilistik)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali (tidak dapat bekerja karena gangguan)
22. Gejala-gejala paranoid
0 = tidak ada
1 = kecurigaan
2 = ideas of reference (menghubung-hubungkan suatu kejadian dengan dirinya)
3 = waham kejar / waham curiga
23. Gejala-gejala obsesi dan kompulsi
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = berat

Total Score ______________________________________

Skor HDRS
0-6 tidak ada depresi (atau sudah sembuh)
7-17 depresi ringan
18-24 depresi sedang
>24 depresi berat
 CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR)

No. Rekam Medik :

Nama : ............................................
Umur : ............................................
Pekerjaan : .....................................
Tanggal Pemeriksaan : ...................
Nama Pemeriksa : .............................

K E S U L I T A N
Tidak ada (0) Meragukan Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
(0.5)
DAYA INGAT Tak ada Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
gangguan daya ingat daya ingat daya ingat daya ingat
daya ingat ringan yang sedang; berat; hanya berat; hanya
atau sedikit konsisten; ingatan lebih dapat sebagian kecil
gangguan ingatan buruk untuk mengingat hal ingatan yang
yang tak terhadap hal baru; yang sering tertinggal.
selalu ada. peristiwa tak mengganggu dipelajari; hal
lengkap, kehidupan yang baru
benign sehari-hari. cepat hilang.
forgetfulness.
ORIENTASI Orientasi Orientasi Orientasi Orientasi Orientasi
penuh. penuh, tapi waktu waktu hanya untuk
sedikit terganggu terganggu orang.
kesulitan sedang; berat, sering
dengan orientasi disorientasi
hubungan tempat tempat.
waktu. pemeriksaan
baik; mungkin
ada
diaorientasi
geografik
tempat lain.
PEMECAHAN Dapat Sedikit Kesulitan Kesulitan Tidak dapat
MASALAH memecahkan kesulitan sedang dalam berat dalam memecahkan
masalah dalam pemecahan pemecahan masalah atau
sehari-hari pemecahan masalah, masalah membuat
dengan baik; masalah, persamaan, persamaan, keputusan
judgement persamaan, perbedaan; perbedaan; (judgement).
baik. perbedaan. judgement judgement
sosial baik. sosial
terganggu.
BERMASYARAKAT Dapat Sedikit Tak dapat Tak dapat berfungsi secara
berfungsi pada terganggu berfungsi independen di luar rumah.
tingkat yang dalam secara
Dapat dibawa Tak dapat
sama dalam aktivitas ini. independen
ke kegiatan di dibawa ke
pekerjaan, tapi masih
luar rumah. kegiatan di
berbelanja, mungkin
luar rumah.
mengatur mengikuti
keuangan, beberapa
kegiatan kegiatan;
organisasi. sekilas
kelihatan
 normal.
KERJA DI RUMAH Kegiatan di Kegiatan di Kegiatan di Hanya dapat Tidak dapat
DAN KEGEMARAN rumah dan rumah, rumah mengerjakan melakukan
kegemaran kegemaran terganggu pekerjaan pekerjaan
menetap. sedikit ringan; sederhana; rumah tangga.
terganggu. kegiatan yang minat sangat
lebih sulit tak terbatas.
dikerjakan;
kegemaran
yang lebih
rumit
ditinggalkan.
PERAWATAN DIRI Dapat melakukan perawatan Perlu Perlu bantuan Perlu banyak
diri sendiri. diingatkan. dalam bantuan dalam
berpakaian, perawatan diri,
kebersihan sering
diri, mengompol
menyimpan
barang.

Skor Global CDR .............................

CDR 0 : tidak ada gangguan

CDR 0,5 : Gangguan kognisi ringan
CDR 1 : Demensia Ringan
CDR 2 : Demensia Sedang
CDR 3 : Demensia Berat