• PURWOKO

RSUD Dr Moewardi / FK UNS

Latar Belakang

pathway

 Perioperative
Morbidity
 Hospital Stay
 Cost
Sesuai dengan Kebijakan Pemerintah

Total coverage 2019 :

 Sumber pembiayaan / pendapatan RS > 90%  BPJS
 Direksi RS harus memiliki pemikiran “Menghemat
pengeluaran”

Membeli peralatan medik

Memelihara peralatan medik
Membangun gedung
Mengembangkan pelayanan
Menggaji pegawai
Apa itu ERAS dan ERPs?

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

Juga dikenal sebagai ….

Operasi Jalur Cepat (Fast Track Surgery)

ERAS terdiri dari Enhanced Recovery Programs

yang merupakan multimodal perioperative care yang
bertujuan untuk menanggulangi respon stres operasi
dan mempercepat pemulihan
Tujuan ERAS

Menanggulangi
Mempercepat
respon stres
pemulihan
operasi

 Rawat inap pasca major colorectal surgery = 7-14 hari

 Penerapan ERP mengurangi lama rawat inap hingga 2-3 hari
Tim Penentu Keberhasilan ERP

Perawat
Ahli Gizi
Fisioterapis
Terapis Okupasi
Tim Nyeri
Staf Kamar Operasi
Ahli Anestesiologi
Ahli Bedah
Menejemen Rumah Sakit
Tim Audit
Komponen ERP
Pre-Admission
Pre-Operative
Optimization
Admission on the day of surgery
Counseling
Preoperative fasting and Carbohydrate Loading
Oral Supplements
No Mechanical Bowel Preparation
Prophylaxis: DVT, Antibiotic
Perioperative opioid sparing analgesia
Anesthesia
Normothermia
Mid Thoracic Epidural
Surgical
Analgesia
Approach: Laparoscopy/ Short Incision/ Transverse
Avoidance of fluid overload
Incision
Avoid Surgical Drains or Nasogastric tubes

Post-Operative
Hydration
Active, Multimodal and preventive pain control
Aggressive management of nausea and vomiting
Early oral feeding and mobilization
Nutritional support
Remove urinary catheters and drains
Discharge criteria
 Ringkasan rekomendasi ERAS untuk setiap
item dan tingkatan bukti masing-masing

ERAS Ringkasan Level Tingkat

bukti Rekomendasi

1 Konseling Pasien sebaiknya secara rutin di beri Sedang Tinggi

Preoperatif edukasi dan konseling preoperatif
sebelum menjalani operasi liver

2 Nutrisi Pasien dengan resiko (BB turun[10– Tinggi Tinggi

Preoperatif 15 % dalam waktu 6 bulan
BMI\18.5 kg/m2 dan serum
albumin\30 g/l tidak ada disfungsi
hati/ginjal) harus diberikan oral
Suplemen nutrisi selama 7 hari
sebelum operasi.

Untuk pasien dengan gizi buruk ([10

% WL), tindakan pembedahan
sebaiknya ditunda selama kurang
lebih 2 minggu untuk meningkatkan
status nutrisi dan agar BB pasien
bertambah.
 ERAS Ringkasan Level Bukti Tingkat
Rekomendasi

3 Immunonutrisi bukti penggunaan IN pada rendah rendah

Preoperatif Oral operasi liver masih sedikit

4 Puasa Preoperatif Puasa preoperatif tidak perlu Puasa Puasa

Dan Pasokan lebih dari 6 jam untuk makanan preoperatif preoperatif
Karbohidrat padat dan 2 jam untuk cairan. tidak boleh tidak boleh
Preoperatif lebih dari 6 lebih dari 6 jam:
Pasokan karbohidrat jam: tinggi
direkomendasikan diberikan sedang
pada sore hari sebelum operasi Pasokan
liver dan 2 jam sebelum induksi Pasokan Karbohidrat :
anestesi karbohidrat : rendah
rendah
5 Persiapan MBP oral tidak terindikasi Rendah Rendah
Oral bowel sebelum operasi hati
6 Medikasi Pre-anestesi Obat-obatan anxiolytic long Rendah Tinggi
acting sebaiknya dihindari.
Anxiolytic short-acting sebaiknya
digunakan untuk regional
anestesi sebelum dilakukan
induksi anestesi.
 ERAS RAINGKASAN Level Tingkat
Bukti Rekomendasi

7 Anti- LMWH atau heparin tak Penggunaan Penggunaan

thrombotic terpecah, mengurangi resiko heparin: heparin: kuat
Prophylaxis komplikasi thromboembolic sedang Penggunaan
dan harus dimulai 2 -12 jam kompresi
sebelum operasi terutama pneumatik
pada hepatectomy mayor. intermiten:
Pemberian stoking
pneumatic harus diberikan
secara intermiten untuk
mengurangi resiko
8 Steroid Steroids Sedang rendah
Preoperatif (methylprednisolone) dapat
digunakan sebelum
hepatectomy pada liver
parenchyma normal, karena
penurunan luka liver dan
stres intraoperatif, tanpa
 ERAS Ringkasan Tingkat Tingkat
Bukti Rekomendasi

9 Antimikroba Dosis tunggal Antibiotik intravena Antimikroba Antimikroba

Profilaksis Dan harus diberikan sebelum insisi kulit Profilaksis: Profilaksis: kuat
Skin dan kurang dari 1 jam sebelum sedang
Preparation hepatektomi. Antibiotik'profilaksis' Skin
tidak direkomendasikan pasca operasi Skin preparation:
preparation: kuat
sedang
Skin preparation dengan
chlorhexidine 2 % lebih baik dari
povidone-iodine solutio

10 Insisi Pilihan insisi tergantung pada Sedang Kuat

kebijakan dokter bedah. Tergantung
pada bentuk perut pasien dan letak
dalam liver dari lesi yang akan
direseksi. Insisi tipe mercedes harus
dihindari karena resiko sayatan hernia
yang lebih tinggi
 ERAS Ringkasan Level Bukti Tingkat
Rekomendasi

11 Pendekatan LLR dapat dilakukan oleh dokter Pendekatan Pendekatan

infasif bedah hepato-biliary yang infasif infasif
minimal berpengalaman dalam bedah minimal: minimal: kuat
laparoscopic, terutama lateral sedang
sectionectomy kiri dan reseksi lesi Bedah
yang terletak di segmen depan Bedah robotik: lemah
robotik:
Saat ini tidak ada keuntungan rendah
reseksi liver robotik yang terbukti
di ERAS. Penggunaanya harus
didaftarkan untuk percobaan
klinis

12 Intubasi Intubasi Prophylactic nasogastric Tinggi Kuat

Prophylactic meningkatkan resiko komplikasi
Nasogastric paru-paru setelah hepatectomy.
Penggunaannya secara rutin tidak
diindikasikan
 ERAS Ringkasan Level bukti Tingkat
Rekomendasi

13 Drainase Perut Bukti yang tersedia tidak Rendah Lemah

Prophylactic meyakinkan dan tidak ada
rekomendasi yang bisa diberikan
untuk penggunaan drainase
prophylactic atau menentang
penggunaanya setelah
hepatectomy
14 Mencegah Normothermia Peripoerative Sedang Kuat
hipotermia dalam harus dipertahankan selama
operasi reseksi liver
15 Nutrisi pasca Kebanyakan pasien dapat Peroral dini: Peroral dini:
operasi dan memakan makanan normal Sedang kuat
pemasukan oral sehari setelah operasi hati.
dini Pemberian makanan enteral atau Suplemen Suplemen
parenteral pasca operasi harus nutrisi oral: nutrisi oral:
direservasikan untuk pasien yang Sedang lemah
kekurangan gizi atau pasien yang
berpuasa lebih lama karena Nutrisi buatan Nutrisi buatan
kompikasi (contoh, ileus [5 hari, pasca operasi pasca operasi
pengosongan lambung yang tidak rutin: tidak rutin:
ditunda) tinggi kuat
 ERAS Ringkasan Level Tingkat
Bukti Rekomendasi

16 Kontrol glikemik Direkomendasikan untuk Sedang Kuat

pasca operasi terapi insulin guna
mempertahankan
normoglycemia
17 Prevention of Lipatan omentum untuk Tinggi Kuat
Delayed Gastric menutupi permukaan
Emptying sayatan liver menurunkan
(DGE) resiko DGE setelah
hepatectomy sisi kiri
18 Stimulasi Stimulasi pergerakan usus Tinggi Kuat
pergerakan usus setelah operasi liver tidak
diindikasikan
19 Mobilisasi dini Mobilisasi dini setelah Rendah Lemah
hepatectomy harus
dilaksanakan dari pagi
setelah operasi sampai
pasien keluar dari RS
 ERAS Ringkasan Level Bukti Tingkat
Rekomendasi

20 Analgesia TEA rutin tidak dapat Sedang Kuat

direkomendasikan pada bedah
liver terbuka untuk pasien
ERAS. Wound infusion catheter
atau opiat intrathecal bisa
menjadi alternatif yang baik jika
dikombinasikan dengan
analgesia multimodal
21 Pencegahan Pendekatan multimodal pada Sedang Kuat
Mual dan PONV harus digunakan. Pasien
Muntah harus menerima prophylaxis
Pasca PONV dengan 2 obat anti-
Operasi emetic
(PONV)
 ERAS Ringkasan Level Tingkat
Bukti Rekomendasi

22 Pengelolaan Pemeliharaan CVP rendah (di Sedang Kuat

Cairan bawah 5 cmH2O) dengan
pengawasan tertutup selama
bedah liver sangat dianjurkan.
Crystalloid yang diseimbangkan
harus dipilih lebih dari 0,9 %
garam atau koloid untuk
mempertahankan volume
intravascular dan menghindari
hyperchloremic acidosis atau
disfungsi ginjal, secara
berurutan
23 Audit Audit sistematis dan klinis Medium Kuat
meningkatkan hasil kepuasan
dalam praktek perawatan
kesehatan
Kesimpulan
1. Regulasi ERAS
Paradigma perubahan tentang :
 Perawatan
Yang harus segera di
 Operasi implementasikan
 Anestesi

2. Keuntungan jangka pendek atau panjang

Peningkatan kualitas dan biaya lebih hemat

3. ERAS menjadi strategi kunci dalam meningkatkan kualitas

pelayanan namun dengan biaya yang lebih rendah