POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Ny. Darmi 65 tahun - Perempuan, 1. Dyspepsia 1.1 Gastritis DL - MRS - Keluhan - Menjelaskan
Ruang 4C/A4 65 tahun 1.2 GERD Endoskopi - Infus RL 7 tpm pasien mengenai penyakit
- Vomit 5x - Ranitidin 3x1 - TTV pasien kepada keluarga,
Anamnese : - Nausea - Ondansentron 3x1 tindakan pemeriksaan
Keluhan utama : - Perut terasa yang akan dilakukan,
Muntah penuh serta terapi yang akan
RPS : diberikan
Pasien datang ke IGD RSU - Menjelaskan mengenai
Haji Surabaya dengan komplikasi
keluhan muntah sejak 1 hari - Perempuan, 2. Asites 2.1 Asites ec. Foto thorax dan prognosis penyakit
SMRS, muntah > 5kali sekali 65 tahun Sirosis EKG pasien
muntah sedikit dikit, tiap kali - perut hepatis DL
makan muntah berisi cariran membesar 2.2 Asites ec. Faal Hati
dan makanan, darah (-), mual - BB turun CHF Albumin
(+). Pasien juga mengeluh - Batas jantung
perut membesar sejak 2 melebar
bulan yang lalu, semakin - bentuk frog
lama semakin membesar, shape
disertai perut terasa penuh - bising usus
seperti ada cairan, nyeri (+). menurun -
Badan terasa lemah sejak 2 - undulasi (+)
bulan yang lalu. Nafsu makan - shifting -

menurun. Berat badan dullnes

menurun dalam satu tahun - nyeri tekan
ini dari 55 kg sekarang 38 kg. hipogastrium
BAB susah terakhir 5 hari dextra
yang lalu karena diberi obat - pitting edem
pencahar untuk persiapan pedis dextra
IVP. BAK sedikit 1 hari
±300cc.
RPD :
DM (-), HT (-)
RPK :
DM (-), HT (-)
Rpsos :
IRT
Pemeriksaan Fisik
GCS : 456
KU : lemah
TTV : TD 130/100, N
100x/menit, RR 20 x/menit,
suhu 36,5oC
Kepala leher
- Rambut : dbn
- Bentuk kepala : dbn
- Mata : cowong (-),
anemis (-), ikterus (-),
R, chy +/+
- Hidung : dbn
- Mulut : dbn
- Leher : tampak
pulsasi vena jugularis
Thorax
Pulmo :
I: normochest, pergerakan
dinding dada simetris, reraksi
(-)
P: fremitus normal
P: sonor/sonor
A: ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
Cor :
I : ictus tidak tampak
P :thrill (-), ictus tidak kuat
angkat
P : batas jantung melebar
A : S1 S2 tunggal
Abdomen
I: bentuk frog shape
A : Bising usus menurun
P : undulasi (+), nyeri tekan-
hipogastrium dextra, -

epigastrium, hipogastrium
sinistra
P : timpani, shifting dullnes
-

Genitalia : dbn
Ekstremitas : CRT < 2dtk,
akral hangat, pitting edem
pedis dextra
St. Neurologis : dbn

Pemeriksaan Penunjang
-
 POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

1. - KIE tentang penyakit,

terapi dan
komplikasinya
- Higienitas
- rutin kontrol dan
penggunaan obat
secara rutin