A. Laporan Pendahuluan :
1. Konsep Dasar, terdiri dari :
1) Pengertian
2) Rentang respon
3) Faktor penyebab
4) Proses terjadinya
5) Mekanisme koping
6) Penatalaksanaan
7) Prinsip tindakan keperawatan
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ______________ (L/P) Tanggal Pengkajian :
______________________
Umur : ________________ RM No. :
______________________
Adanya seksual
Penolakan
Tindakan criminal
Jelaskan No.1,2,3 :
___________________________________________________
___________________________________________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________
___________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
______________________ ______________________
____________________________
______________________ ______________________
____________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_____________________________________________________________________
______
_____________________________________________________________________
______
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : __________ N : __________ S : ________ P :
_________
2. Ukur : TB : __________ BB : __________
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
b. Identitas :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
c. Peran :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
d. Ideal diri :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
e. Harga diri :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
________________________________________________________
________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
__________________________________________________________________
_______
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
__________________________________________________________________
_______
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
__________________________________________________________________
_______
b. Kegiatan ibadah
__________________________________________________________________
_______
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
9. Isi Pikir
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
_________________________________________________________________________
___
____________________________
Perawat,
____________________________
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : ……………………………….. GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :
…………………………………. HALUSINASI
DO: …………………………………
…………………………………
DS :
…………………………………… …………………………….
………………………………….
DO : ………………………………….
…………………………………..
…………………………….
DS : ………………………………..
………………………………….
DO: …………………………………
…………………………………
…………………………….
DS :
……………………………………
………………………………….
DO : ………………………………….
…………………………………..
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Pertemuan I : Menggabungkan Data Subjektif dan objektif yang mendukung
diagnosa).
(Pertemuan II, dst : data tentang perkembangan kesehatan klien).
2. Diagnosa Keperawatan : …………………………………………………………
(Diagnosa yang ditegakkan sesuai dengan masalah klien saat itu)
3. Tujuan khusus : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Tujuan yang direncanakan untuk diimplementasikan)
2. Tindakan Keperawatan : ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(sesuai dengan TUK yang direncanakan)
3. Fase Terminasi :
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif :……………………………………………………
……………………………………………………………………………
(menanyakan perasaan pasien setelah interaksi)
Evaluasi Objektif : …………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I, dst : Mengevaluasi kembali tindakan yang telah dilakukan)
(Pertemuan terakhir : Mengevaluasi keseluruhan tindakan yang telah
diajarkan)
b. Rencana tindak lanjut :…………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Pertemuan I, dst : apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan
yang telah dilakukan).
(Pertemuan terakhir : Rencana yang akan dilakukan klien setelah keluar dari
RS)
c. Kontrak yang akan datang (untuk pertemuan I, dst)
Topik :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Hal yang akan dibicarakan pada pertemuan selanjutnya)
Waktu : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Waktu yang disepakati untuk pertemuan selanjutnya)
Tempat : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(Tempat dilaksanakannya interaksi pada pertemuan selanjutnya)
FORMAT
CATATAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RSJ..........................................