PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PUSKESMAS KONUT
Jl. Kol.Untung Surapati No. .RT. . RW. (0528)31. POBOX. 73991 DESA KONUT
Email : pkm.konut@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN KAWIN

NOMOR :

Berdasarkan Surat Permohonan Izin Kawin pada tanggal 01 Mei 2017 Perihal permintaan Izin Kawin,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. :
Jabatan :

Dengan ini mengizinkan saudara :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Sehubungan untuk melaksanakan perkawinan yang akan dilaksanakan pada tanggal 03 Mei dan 04
Mei 2017 di Puruk Cahu

Demikian surat izin diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Kepala UPT Puskesmas Konut

Kecamatan Tanah Siang