SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Januari tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan Rp 18,505,000 jumlah Belanja Rp 74,204,650

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Januari 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Febuari tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 18,570,000.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 29 Febuari 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Maret tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 18,640,000.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Maret 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan April tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 16,864,000.00 jumlah Belanja Rp 75,883,700

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 April 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Juni tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 16,757,500.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Juli tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,140,000.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 29 Juli 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Agustus tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,392,000.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 26 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan September tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,279,500.00 jumlah Belanja Rp 3,756,000

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 4 September 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Oktober tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,216,500.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 10 nopember 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Nopember tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 321,055,154.80 jumlah Belanja Rp 172,807,054

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 15 Desember 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Desember tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 182,640,101 jumlah Belanja 23,449,950

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 30 Desember 2016

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Januari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,243,500 jumlah Belanja 15,478,575

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Februari tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,333,500 jumlah Belanja 12,388,275

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 28 Februari 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Maret tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,351,500 jumlah Belanja 6,880,000

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Maret 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan April tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,342,500 jumlah Belanja 26,400,250

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 29 April 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Mei tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,261,500 jumlah Belanja 3,981,000

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Mei 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Juni tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,356,000 jumlah Belanja 4,040,000

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 30 Juni 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Juli tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan 17,675,500 jumlah Belanja 37,744,000

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Juli 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi :
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Oktober tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan Rp 17,639,500.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 30 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP : Puskesmas Saripoi
2 Kode organisasi : 1.02.1.02.01.06
3 nomor tanggal DPA-SKPD :
4 Kegiatan : Penggunaan dana kapitasi JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Hans Daimler Bangun

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
saripoi pada bulan Nopember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 Rp 17,491,850 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan Rp 17,491,850.00 jumlah Belanja

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 30 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Saripoi

dr. Hans Daimler Bangun

NIP. 19791207 200804 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1 Nama FKTP
2 Kode organisasi
3 nomor tanggal DPA-SKPD
4 Kegiatan

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima yang
dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN yang digunakan langsung oleh Puskesmas
pada bulan Desember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai
Berikut

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening jumlah Kode rekening Jumlah
0501-202-000003688-7 0501-202-000003688-7

Jumlah Pendapatan jumlah Belanja -

Bukti bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang
berlak untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugiann daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesua
peraturan perundang undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Saripoi 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas