SANITASI PENDERITA DBD

( DALAM GEDUNG )
No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT dr. Murtono

PUSKESMAS NIP.19791224 200604 1 007
PAKIS AJI

Unit Pelayanan : Kesehatan Lingkungan

Nama Petugas : .................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Apakah
1 Petugas Menerima kartu rujukan dari BP / poli dan Rujukan dari
rawat inap
2 Petugas Menyambut dan melayani pasien / klien sesuai standar
baku
3 Petugas Membaca kartu status dan menanyakan kepada pasien
Nama, alamat, umur, KK, jumlah warga dalam 1 rumah, pekerjaan
lalu dicatat dibuku register / kartu status.
4 Petugas Melakukan wawancara khusus penderita DBD :
a) Apakah pernah sakit DBD sebelumnya ?
b) Apakah sebelum sakit pernah berkunjung kekota lain ? Kapan?
c) Apakah 2-3 bln terakhir ada anggota keluarga yang sakit
serupa ?
d) Apakah tidur antara pukul 09.00 - 10.00 dan 16.00 -17.00 ?
e) Apakah ventilasi rumah dipasang kawat kasa.
f) Apakah bila tidur menggunakan kelambu
g) Apakah bila tidur menggunakan obat nyamuk atau repellent
h) Apakah disekitar rumah ada genangan air dibarang 2 bekas ?
i) Apakah jarak rumah dengan tetangga < dari 1 meter.
j) Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah?
k) Apakah memelihara tanaman dalam pot?
l) Apakah ada genangan air disekitar rumah.
m) Jika penderita anak sekolah amati sekolah.
5 Petugas menjelaskan apa yang ingin dan harus diketahui penderita
dan keluarganya tentang masalah yang dihadapi.
6 Petugas Membantu pasien untuk mencocokkan kaadaanya dengan
berbagai kemungkinan yang bisa dipilihnya untuk mengatasi
masalah yang dihadapi.
7 Petugas Menyimpulkan hasil wawancara bahwa sakit pasien ada
indikasi /berhubungan dengan lingkungan.
8 Petugas Memberikan saran dan tindak lanjut yang sederhana murah
dan mudah dilaksanakan oleh pasien dan keluarganya sesuai
dengan dugaan penyebab
9 Petugas Memberikan umpan balik pada yang merujuk
10 Petugas Mencatat hasil wawancara dan saran di buku register dan
kartu status
11 Petugas Membuat kesepakatan atau janji untuk kunjungan rumah
12 Petugas mencatat jadwal kunjungan di papan dan di buku
kunjungan
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Jepara, …………… 2017

Pelaksana / Auditor

.........................................
NIP.