DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Adalah keluarga /penanggung jawab dari penderita :

Nama : ...........................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Ruang Perawatan / Kelas : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menanggung seluruh biaya perawatan, pengobatan dan
tindakan selama di RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA, antara lain :

a. Biaya perawatan Rp. ................................................... per hari

b. Visite dokter Rp. ................................................... per hari
c. Biaya operasi Rp. ...................................................
d. Biaya uang muka Rp. ...................................................

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk
menghindari hal – hal yang tidak diinginkan dikemudian hari.

Jakarta, ……….………. Pukul : ……….

Saksi Saksi Yang Membuat Pernyataan

Revisi 1/9/2015 DRM. 26 PNJ