FORMAT 1

DATA WILAYAH DAN FASILITAS PELAYANAN DI PUSKES

NO Kelurahan/ Desa Desa Tertinggal Desa Luas Jarak ke Waktu tempuh Jumlah Jumlah Jumlah KK
Gondok Wilayah Pusk ke Pusk RT/RW Rumah
Endemik (Km3) (Km) (menit)

1 BB Yaman
2 Yaman Mesjid
3 Baro Yaman
4 Mee Teungoh
5 Sentosa
6 Rapana
7 Paya Tiba
8 Blang Lileue
9 BB Keumangan
10 Keumangan Mesjid
11 Keumangan Cut
12 Dayah Tidiek
13 Blang Tidiek
14 Jadan GP Gajah
15 Tuha Gp Gajah
16 Reului Busu
17 Peureulak Busu
18 Ribeuen Busu
19 Kumbang Busu
20 Lingkok Busu
21 Balee Busu
22 Mee Panyang Busu
23 Dayah Syarif
24 Lueng Sagoe
25 Blang Beureueh
26 Dayah Beureueh
27 Pante Beureueh
28 Lampoh Sirong
29 Paloh Kambuek
Jumlah 0 0
ANAN DI PUSKESMAS ......... TAHUN 2016

Jumlah Sekolah Jumlah Fasilitas Pelayanan Kes.

TK SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Pesantren Pustu Pokesren Poskesdes Lain-lain

0 0 0 0 0 0 0 0
FORMAT 2a
KETENAGAAN DI PUSKESMAS ............... TAHUN 2016

No Jenis Ketenagaan Yang ada sekarang Kekurangan Status Kepegawaian

I Puskesmas Induk
1 DOKTER 2 PNS
2 PASCA SARJANA ( S2 )
MAGISTER MANAJEMEN KESEHATAN 1 PNS
3 SARJANA( S1 )
a. SKM 5 3 PNS, 2
b. TEKHNOLOGI PANGAN 1 PNS
c. KEPERAWATAN 1 BAKTI
d. EKONOMI 2 1 PNS, 1 BAKTI

4 DIII (D3)
a.AKPER 24 10 PNS, 14 BAKTI
b.AKBID 9 6 PNS, 3 BAKTI
c.AKL 8 3 PNS, 5 BAKTI
d.AAK 1 PNS
e.AKAFARMA 3 BAKTI
f.AKZI 3 BAKTI
g.TEKHNIK INFORMATIKA 2 BAKTI

5 DI Kebidanan 3 PNS
6 SPK 1 PNS
7 SMF 1 PNS
8 SPPH 2 PNS
9 SPAG 2 PNS
10 PERKARYA KESEHATAN 1 PNS
11 SMA / SD 4 1 PNS, 3 KONTRAK DAERAH

II PUSKESMAS PEMBANTU
1 SKM 1 PNS
2 AKBID 1 PNS
3 AKPER 8 BAKTI
4 AKL 3 BAKTI
5 Bidan ( D1 ) 7 PNS

IV POSKESDES
1.AKBID 21 12 PTT, 9 BAKTI
2.D1 Bidan 5 PNS

JUMLAH 122
 JUMLAH 122

Sumber : Ruang Tata Usaha

6

Keterangan
 LAPORAN KETERSEDIAA
KABUPATE

NO
NAMA OBAT & PERBEKKES
URUT

1 2
1 Alopurinol tablet 100 mg
2 Ambroxol syrup 15 mg/ml - 60 ml
3 Ambroxol tablet 30 mg
4 Aminofilin tablet 200 mg
5 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml
6 Amlodipin tablet 5 mg
7 Amoksisilin kapsul 250 mg
8 Amoksisilin kaplet 500 mg
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml - 60 ml
Antasida DOEN Suspensi, kombinasi - 60 ml :Mg-Hidroksida 200mg/5 ml+Al. Hidroksida.
10
200 mg/5 ml
11 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida 200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
12 Antalgin (Metampiron tablet 500 mg)
13 Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g - 5 gram
14 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi : Bismuth subgalat 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg
15 Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
16 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen 20 ml
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg
18 Asam Askorbat (Vit C) tablet 100 mg
19 Asam Askorbat (Vit C) tablet 250 mg
20 Asam Mefenamat kaplet 500 mg
21 Asiklovir Krim 5%-5 gram
22 Asiklovir tablet 200 mg
23 Besi (II) Sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg
24 Betametason krim 0.1% - 5 gram
25 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml
26 Deksametason tablet 0,5 mg
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml - 60 ml
28 Citirizine tab
29 Dekstrometorfan tablet 15 mg
30 Diaform tablet
31 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml
32 Diazepam tablet 2 mg
33 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml
34 Digoksin tablet 0,25 mg
35 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml - 60 ml
36 Domperidon tablet 10 mg
37 Efedrin HCl tablet 25 mg
38 Ekstrak Belladon tablet 10 mg
39 Epinefrina HCl/Bitartrat ( Epinefrina / Adrenalina ) Injeksi 0,1% - 1 ml
40 Erytromycin kapsul 500 mg
41 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml - 60 ml
42 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1% - 300 ml
 1 2
1 Alopurinol tablet 100 mg
43 Etanol 70 % 100 ml
44 Etanol 70 % 1000 ml
45 Fenobarbital injeksi i.m/i.v. 50 mg/ml - 1 ml
46 Fenobarbital tablet 30 mg
47 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml
48 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg
49 Furosemid tablet 40 mg
50 Garam Oralit untuk 200 ml air
51 Gentamisin salep kulit 3 % - 5 gram
52 Gentian Violet larutan 1 % -10 ml
53 Glibenklamid tablet 5 mg
54 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg
55 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal) - 500 ml
56 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized
57 Hidrokortison krim 2,5 % - 5 gram
58 Ibuprofen tablet 200 mg
59 Ibuprofen tablet 400 mg
60 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
61 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
62 Kaptopril tablet 12,5 mg
63 Kaptopril tablet 25 mg
64 Ketokonazol tablet 200 mg
65 Klindamisin kapsul 150 mg
66 Kloramfenikol kapsul 250 mg
67 Kloramfenikol salap mata 1%
68 Kloramfenikol tetes mata 0,5 %
69 Kloramfenikol tetes telinga 3 % - 5 ml
70 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg
71 Kodein tablet 10 mg
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg '+ Trimetoprim
72 80 mg
73 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg '+ Trimetoprim 40 mg / 5 ml - 60 ml
74 Levertran salep
75 Levofloksasin tablet 500 mg
76 Lidokain injeksi 2% - 2 ml
77 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
78 Metformin HCl tablet 500 mg
79 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet salut 0,125 mg
80 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg - 1 ml
81 Metilprednisolon tablet 4 mg
82 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml
83 Metoklopropamide tablet 5 mg
84 Metronidazol tablet 250 mg
85 Mikonazole krim/salep 2 % - 10 gram
86 Multivitamin tablet
87 Multivitamin Syrup
88 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg
89 Natrium diklofenak tablet 25 mg
 1 2
1 Alopurinol tablet 100 mg
90 Natrium diklofenak tablet 50 mg
91 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk lokal) - 500 ml
92 Nifedipin tablet 10 mg
93 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan - 100 ml
94 Oksitetrasiklin salep kulit 3% (HCl) - 5 gr
95 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCl) - 3,5 gr
96 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
97 Omeprazol 20 mg
98 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml - 60 ml
99 Parasetamol tablet 500 mg
100 Pirantel tab score (base) 125 mg
101 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg
102 Piroksikam kapsul 20 mg
103 Piroksikam tablet 10 mg
104 Povidon Iodida larutan 10 % - 30 ml
105 Povidon Iodida larutan 10 % - 300 ml
106 Prednison tablet 5 mg
107 Propanolol tablet 10 mg (HCl)
108 Propiltiourasil tablet 100 mg
109 Ranitidin injeksi 25 mg/ml - 2ml
110 Ranitidin tablet 150 mg
111 Ringer laktat larutan infus - 500 ml
112 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat)
113 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai sulfat)
114 Salep 2-4 , Kombinasi: Asam Salisilat 2% + Belerang Endap 4% - 30 gram
115 Salisil Bedak 2 % -50 gr
116 Sefadroksil kapsul 500 mg
117 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml - 60 ml
118 Sefotaksim injeksi 500 mg/vial
119 Scabicid krem
120 Sianokobalamin (Vit.B12) tablet 50 mcg
121 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg/ml-1 ml
122 Simvastatin tablet 10 mg
123 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
124 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg
125 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg
126 Tiamfenicol kapsul 500 mg
127 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
128 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg
129 Tramadol injeksi 50 mg/ml
130 Vitamin B Kompleks tablet
PERBEKALAN KESEHATAN
131 Abbocath no 20
132 Abbocath no 22
133 Abbocath no 24
134 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
135 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml
 1 2
1 Alopurinol tablet 100 mg
136 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
137 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
138 Catgut / Benang Bedah No. 2/0 dengan jarum bedah
139 Infusion Set Anak
140 Infusion Set Dewasa
141 Jarum jahit (bedah) No. 11, 12, 13
142 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram
143 Kasa Kompres 40/40 Steril
144 Kasa Hidrofil Steril uk.18x22 cm/ktk @ 12 lbr
145 Kasa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm
146 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Elastic
147 Masker
148 Plester 5 yards x 2 inch
149 Sarung tangan steril 7
150 Silk (Benang Bedah Sutera) No 3/0 dengan jarum bedah
OBAT GIGI
151 Air Raksa dental use
152 Eugenol cairan - 10 ml
153 Etil Klorida spray -100 ml
154 Glass Ionomer Cement ART
155 Kalsium hidroksida Pasta
156 Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) - 10 ml
157 Mummifying Pasta
158 Pehacain inj
159 Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan - 30 gram
160 Silver Amalgam Serbuk 65 - 75 %
161 Spons Gelatin cubicles
162 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan - 100 gram
OBAT JIWA
163 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg
164 Diazepam 5 mg tablet
165 Haloperidol tablet 0,5 mg
166 Haloperidol tablet 1,5 mg
167 Haloperidol tablet 5 mg
168 Karbamazepin tablet 200 mg
169 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg
170 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl)
171 Klorpromazina HCL inj
172 Risperidon tablet 2 mg
173 Triheksilfenidil Hidroklorida 2 mg
174 Clozapine 25 mg
175 Imipramine tab 25 mg
176 Trifluoperasine Hcl 5 mg
177 Flufoperasin Decanaaf inj
OBAT GIZI
178 Besi (II) Sulfat 200 MG + Asam Folat 0,25 mg tablet (tambah darah kombinasi)
179 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000IU
 1 2
1 Alopurinol tablet 100 mg
180 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000IU
OBAT TB PARU
181 Obat Antituberkulosis Kategori 1 dewasa (OAT Kombipak)
183 Obat Antituberkulosis Kategori anak (OAT Kombipak)
184 Reagensia TB
185 Slide Microscope
186 Sputum Pot
OBAT MALARIA

187 Anti Malaria DOEN kombinasi Pirimetamin tablet 25 mg + Sulfadoksin tablet 500 mg

Act (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrate tablet 200 mg) (2 blister @ 12

188
tablet)
189 Artemeter injeksi 80 mg/ml / ktk 6 amp
190 Artesunate injeksi, vial 60 mg
191 Arterakin tablet
192 Kuinin (Kina) tablet 200 mg
193 Primakuin tablet
OBAT PROGRAM
194 Albendazol tablet 400 mg
195 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg
196 Doksisiklin kapsul 100 mg
197 Loratadin tablet 10 mg
198 Oseltamavir kaps 75 mg
199 Zink tablet

Mengetahui:
Kepala Puskesmas

(ANDI DARWISAH, SKM)

Nip. 19681212 199312 2 001
RAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS ..............
KABUPATEN PIDIE TAHUN 2016
SISA
STOK AWAL PENERI- TOTAL TOTAL STOCK
SATUAN TOTAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PER DES
PER JAN 15 MAAN
12
3 4 6=(4+5) 5 6=(4+5) 7 8=(6-7)
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Kapsul
Kaplet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tube
Supp
Tablet
Vial
Tablet
Tablet
Tablet
Kaplet

Tablet
Tube
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Kapsul
Botol
Botol
 3 4 6=(4+5) 5 6=(4+5) 7 8=(6-7)
Tablet
Botol

Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Sachet
Tube
Botol
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Tube
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Tube
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Botol
Pot
Tablet
Ampul
Botol
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
 3 4 6=(4+5) 5 6=(4+5) 7 8=(6-7)
Tablet
Tablet
Botol
Tablet
Botol
Tube
Tube
Ampul
Kapsul
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Kapsul
Tablet
Botol
Botol
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Botol
Tablet
Tablet
Pot
Kotak
Kapsul
Botol
Ampul
Tube
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Kapsul
Kapsul
Kapsul
Ampul
tablet
Ampul
tablet

Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
 3 4 6=(4+5) 5 6=(4+5) 7 8=(6-7)
Tablet
Pcs
Pcs
Sak
Set
Set
Pcs
Bungkus
Bungkus
Lbr
Rol
Rol
Lbr
Rol
Bungkus
Sak

Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Botol
Ampul
Botol
Botol
Botol
Botol

Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Ampul

Tablet
Kapsul
 3 4 6=(4+5) 5 6=(4+5) 7 8=(6-7)
Tablet
Kapsul

Paket
Paket
Tablet
Set
Buah

Tablet

Tablet

Ampul
Ampul
Tablet
Tablet
Tablet

Tablet
Tablet
Tube
Tablet
Set
Set
PEMAKAIAN KEBUTUHAN %KETERSEDIAAN KET
RATA2/BLN TAHUN 2015

9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
9=(7/12) 10=(9*18) 11=(8/10*100) 12
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Pengelola Obat

( BADRIYAH )
Nip.
FORMAT 2c
KEADAAN PERALATAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS ................
TAHUN 2015

No Jenis Alat Jumlah Kondisi

Berfungsi Tidak Berfungsi
I Ruangan imunisasi
1 regrigetor
2 cooler
3 termos es
4 instrumen seterilizer
5 coolpet besar
6 coolpet kecil
7
8 nerbeiken
9 stabilisator
10 tabung gas
11 thermometer
12 thermometer biru
13 thermometer hijau
14 timbangan badan
15 timbangan bayi

II Rungan UGD
I ateri klem lurus
1 nebulizer
2 EKG
3 gunting lurus
4 Exammination lamp
5 Infusing stand
6 instrumen tabel
7 klem rangkap
8 kom metal
9 nerbeiken
10 anatomische pinset
11 sterilisator
12 subction pump
13 tabung oksigen
14 timbangan badan
15 instrumen sterilizer
16 operating lamp

III Ruangan labpraturium

I beker glass 250 ml
1 beker glass 500 ml
2 centrifuger
3 corong
4 dek glass
5 erlenmeyer 500
6 erlenmeyer 251
7 erlenmeyer 252
8 gelas ukur 500
9 gelar ukur 100
10 glukosa analizer
11 haemocytometer
12 kaki tiga
13 lampu uv
No Jenis Alat Jumlah Kondisi
Berfungsi Tidak Berfungsi
14 mikroskop binocular
15 oven
16 photometer
17 pinset
18 pipet 10 cc
19 pipet tetes
20 pipet westergen
21 presto
22 rak tabungan reaksi
No Jenis Alat Jumlah Kondisi
Berfungsi Tidak Berfungsi

23 sikat tabung
24 tabung centrifuger
25 tabung reaksi

IV Ruang tunggu
1 timbangan badan

V Ruangan poli gigi

1 alat scaler elektrik
2 arteri klem
3 kompresor unit
4 dental equipment
5 depen glass
6 dispenser
7 forcep
8 gunting lurus
9 instrumen sterilizer
10 alat pencabutan
11 lampu spritus
12 infra red
13 head lamp
14 mangkok porselen
15 mikro meter
16 nirbeken
17 pantom gigi
18 scale penambalan
19 stead laap
20 sterilisator
21 statescope
22 tensi meter

VI Ruang Poli umum

1 examination table
2 otoscope
3 mikrofon
4 phantom
5 statescope
6 tensimeter

VII Ruangan Gizi

1 Timbangan Badan

VIII Ruang KIA

1 Abortus Tang (Forcep)
2 Arteri Klem
3 Boseman Tampon Forcep (Tempon Tang)
4 Chirugical Pinset
5 Examination Table
6 Ginological Examining Table
7 Gunting Lurus
8 Nuurse Set (Implan Kit)
9 Instrument Sterilizer
10 Klem U
No Jenis Alat Jumlah Kondisi
Berfungsi Tidak Berfungsi
11 Kreteler Vaginal Speculum
12 Forrester Sapnge Holding
13 Timbangan Badan
14 Trocart
15 Ulterin Curette (Set)
16 Ulterin Zonde
17 Ulterin Tenaculum

IX Ruang Apotik
1 Lumpang Keramik

X Ruang Kesling
1 Nurse Set (Sanitari Kit)

Ruang rawat inap

1 Standart Infus
2 Thermometer Digital
3 Thermometer Klinis
4 Dry heat Sterilizator
5 Heamoglobin Set (HB Sahli)
6 Pen Light
7 Stetoscope (anak)
8 Tensi Meter Air Raksa
9 Brangkar
10 Incubator (Box Bayi)
11 Meja Instrument
12 Kursi Roda Pasien
13 Suction Pump
14 Pinset Anatomis 14 Cm
15 Pinset Anatomis 18 Cm
16 Gunting Heating 14 Cm
17 Gunting Perban 14 Cm
18 Box Instrument Steril
19 Kantong Urine
20 Catheter Karet 10/14 (Nelathon) Steril
21 Catheter Metal No.12 Untuk Wanita
22 Korentang Lengkung penjepit Alat steril
23 Korentang Lengkung penjepit Alat Sponge (Poester)
24 Sudip Lidah Panjang
25 Pipet Tetes 3 ml
26 Nasogastric tube no. 14F
27 Infusion Set anak/ Pediatric
28 Infusion Anak Dewasa
29 Alboket Disposable
30 Surgical Hand Rush dari Nylon
31 Celemek plastik (short) 52 cm
32 perlak Tebal lunak (200x90cm)
33 Sarung tangan Ukuran 7 (7,5)
34 Sarung Tangan Sebatas siku
35 Silinder korentang steril 19 cm
No Jenis Alat Jumlah Kondisi
Berfungsi Tidak Berfungsi
36 Semprit gliseril
37 nierbeken 20 cm
38 Baki logam untyk alat steril
39 Mangkok untuk larutan
40 Bak instrumen 32x26x10 cm
41 Waskom bengkok 23 cm
42 Waskom cekung 36 cm
43 Waskom cuci 40 cm
44 Standar waskom double
45 Nebulitor dewasa
46 Stetoscoope Duplex dewasa
47 Reflex Hammer
48 Urinal dan pispot
49 Pengukur denyut jantung bayi
50 Timbangan dewasa BB+TB
51 Timbangan bayi
52 Alat penghisap lendir

Sumber : Ruang Inventaris Alkes

Keterangan

RB
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
FORMAT 2d
PEMBIAYAAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ..............
TAHUN 2016

KET
No Sumber Biaya Jumlah
AMBULAN
1 BBM
2 RITP
3 BPJS PERSALINAN
4 BPJS
5 APBK
6 BOK
JUMLAH

Sumber : Bendahara APBK/BOK/JKN/JAMPERSAL/JAMKESMAS

FORMAT 2e
KEADAAN PRASARANA KESEHATAN
DI PUSKESMAS ...................
TAHUN 2016

No Jenis Sarana/Prasarana Jumlah Kondisi

Rusak Ringan Rusak Sedang
I Sarana kesehatan
Gedung Puskesmas
Puskesmas Pembantu
Poskesdes
Rumah Medis
Rumah Para Medis
Ambulance
Sepeda motor

II Sarana Penunjang
a Laptop
b computer
c Tv
d Ac
e Overhed / Proyektor
f Printer
g Mesin Tik
h kipas angin
i Dispenser
f wirelles
g Fokus Screen

III Prasarana
a Kursi
b Meja
c Lemari
d Lumpang
e Dacin
f Kursi Besi
g Kursi Putar
h Filling Besi
i Meja Komputer
f Meja 1/2 Biro
g Kursi Tamu

Sumber: Inventaris PKM

disi
Rusak Berat
FORMAT 3
PERAN SERTA MASYARAKAT DI KECAMATAN .....................TAHUN 2016

No Kelurahan/Desa Jumlah Posyandu Jumlah Kader Dukun Bayi

Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1 BB Yaman 1 #DIV/0! 0
2 Yaman Mesjid 1 #DIV/0! 0
3 Baro Yaman 1 #DIV/0! 0
4 Mee Teungoh 1 #DIV/0! 0
5 Sentosa 1 #DIV/0! 0
6 Rapana 1 #DIV/0! 0
7 Paya Tiba 1 #DIV/0! 0
8 Blang Lileue 1 #DIV/0! 0
9 BB Keumangan 1 #DIV/0! 0
10 Keumangan Mesjid 1 #DIV/0! 0
11 Keumangan Cut 1 #DIV/0! 0
12 Dayah Tidiek 1 #DIV/0! 0
13 Blang Tidiek 1 #DIV/0! 0
14 Jadan GP Gajah 1 #DIV/0! 0
15 Tuha Gp Gajah 1 #DIV/0! 0
16 Reului Busu 1 #DIV/0! 0
17 Peureulak Busu 1 #DIV/0! 0
18 Ribeuen Busu 1 #DIV/0! 0
19 Kumbang Busu 1 #DIV/0! 0
20 Lingkok Busu 1 #DIV/0! 0
21 Balee Busu 1 #DIV/0! 0
22 Mee Panyang Busu 1 #DIV/0! 0
23 Dayah Syarif 1 #DIV/0! 0
24 Lueng Sagoe 1 #DIV/0! 0
25 Blang Beureueh 1 #DIV/0! 0
26 Dayah Beureueh 1 #DIV/0! 0
27 Pante Beureueh 1 #DIV/0! 0
28 Lampoh Sirong 1 #DIV/0! 0
29 Paloh Kambuek 1 #DIV/0! 0
Jumlah 29 0 0 #DIV/0! 0 0 0

Sumber : Ruang Promkes

...........TAHUN 2016

Tokoh Masyarakat Keterangan

Dilatih Aktif %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
FORMAT 4
PENDUDUK DA

NO Kelurahan/ Desa Jumlah Penduduk

Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Batita 1- Balita 3-5 PUS Bumil
3

1 BB Yaman

2 Yaman Mesjid

3 Baro Yaman

4 Mee Teungoh

5 Sentosa

6 Rapana

7 Paya Tiba

8 Blang Lileue

9 BB Keumangan

10 Keumangan Mesjid

11 Keumangan Cut

12 Dayah Tidiek

13 Blang Tidiek

14 Jadan GP Gajah

15 Tuha Gp Gajah
16 Reului Busu
17 Peureulak Busu
18 Ribeuen Busu
19 Kumbang Busu
20 Lingkok Busu

21 Balee Busu

22 Mee Panyang Busu

NO Kelurahan/ Desa Jumlah Penduduk

Laki-laki Perempuan KK Miskin Bayi 0-1 Batita 1- Balita 3-5 PUS Bumil
3

23 Dayah Syarif
24 Lueng Sagoe
25 Blang Beureueh
26 Dayah Beureueh
27 Pante Beureueh
28 Lampoh Sirong
29 Paloh Kambuek
0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber : Data BPS 2013

UDUK DAN SASARAN PROGRAM DI KECAMATAN ............ TAHUN 2016

Sasaran Program

Bulin Anak usia sekolah Usia Produktif

SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Petani Nelayan Pengrajin Pedagang/ PNS Pegawai Lain2
kelas I kelas I kelas I Buruh Swasta
 Sasaran Program

Bulin Anak usia sekolah Usia Produktif

SD/MI SMP/MTs SLTA/MA Petani Nelayan Pengrajin Pedagang/ PNS Pegawai Lain2
kelas I kelas I kelas I Buruh Swasta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Usila Sasaran Gaki

Lk Pr Jumlah Lk Pr Jumlah
5-19 thn 5-34 thn
 Usila Sasaran Gaki

Lk Pr Jumlah Lk Pr Jumlah
5-19 thn 5-34 thn

0 0
FORMAT 5
DATA SEKOLAH DI KECAMATAN ................ TAHUN 2016

No Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Jumlah Kader UKS/ Guru Keterangan
Laki-laki Perempuan Sekolah Sekolah UKS Dokter Kecil UKS
1 TK
2 PAUD
3 SD/MI
4 SMP/MTs
5 SLTA/MA
6 Perguruan Tinggi

Sumber : Ruang UKS/UKGS

FORMAT 6
DATA KESEHATAN LINGKUNG

No Kelurahan/Desa Jumlah Rumah TPM

Diperiksa Rumah % Diperiksa Memenuhi %

Sehat Syarat

1 BB Yaman #DIV/0! 100

2 Yaman Mesjid #DIV/0! -
3 Baro Yaman #DIV/0! -
4 Mee Teungoh #DIV/0! -
5 Sentosa #DIV/0! -
6 Rapana #DIV/0! 100
7 Paya Tiba #DIV/0! -
8 Blang Lileue #DIV/0! -
9 BB Keumangan #DIV/0! -
10 Keumangan Mesjid #DIV/0! -
11 Keumangan Cut #DIV/0! 100
12 Dayah Tidiek #DIV/0! 100
13 Blang Tidiek #DIV/0! 100
14 Jadan GP Gajah #DIV/0! 100
15 Tuha Gp Gajah #DIV/0! 100
16 Reului Busu #DIV/0! -
17 Peureulak Busu #DIV/0! 100
18 Ribeuen Busu #DIV/0! 100
19 Kumbang Busu #DIV/0! 100
20 Lingkok Busu #DIV/0! 100
21 Balee Busu #DIV/0! -
22 Mee Panyang Busu #DIV/0! -
23 Dayah Syarif #DIV/0! -
24 Lueng Sagoe #DIV/0! 100
25 Blang Beureueh #DIV/0! -
26 Dayah Beureueh #DIV/0! -
27 Pante Beureueh #DIV/0! -
28 Lampoh Sirong #DIV/0! 100
29 Paloh Kambuek #DIV/0! 100
Jumlah 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

Sumber : Ruang Kesling

KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS............. TAHUN 2016

TTU TPA SAB Jamban Keluarga

Sehat
Diperiksa Memenuhi % Diperiksa Memenuhi % Klg Pemakai % dari Klg
Syarat Syarat AB Target Pemakai
Jaga
Sehat

100 0 0
100 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
100 0 0
- 0 0
100 0 0
- 0 0
100 0 0
- 0 0
100 0 0
100 0 0
100 0 0
- 0 0
100 0 0
- 0 0
100 0 0
100 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
- 0 0
0 31 100 0 0 0 0 0 3311
2016

Jamban Keluarga SPAL

Sehat
% dari Rumah dgn %
Target SPAL

#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0
FORMAT 7
DATA KEMATIAN DI KECAMATAN .............. TAHUN 2016

NO Penyebab Kematian Jenis Kelamin Sasaran Program

Laki-laki Perempuan Bayi Balita Usia PUS Lansia Jumlah

0-1 Sekolah

1 Hepatitis 1 - 1 1
2 TBC 1 1 1
3 Diabetesmelitus 3 1 4 4
4 Hipertensi 2 4 2 4 6
5 Strok 5 2 4 3 7
6 Anemia 2 2 2
7 Ispa
8 Asma 3 3 6 6
9 DBD
10 Kecelakaan 2 1 3 3
11 Keracunan
12 Lahir mati
13 Faktor Ketuaan 5 5 10 10
14 Hernia
15 Jantung 1 1 1
16 Kanker
17 Tumor 1 1 1
18 Komplikasi 6 6 5 7 12
19 KJDK 4 4 8
20 Asfiksia 1 1 1
21 Infeksi Lambung 1 1 1
22 Suspec Bronco Pnemonia 1 1 1
23 Prematur, BBLR, Asfiksia 2 1 3 3
24 Kejang, sesak 1 1 1
25 Kematian Ibu (sepsis) 1 1 1
26 Lambung 2 1 3 3
27 Ginjal 1 1 2 2
28 Lever 1 1 1
29 Saraf 1 1 1
30 DLL 1 1 1
JUMLAH 43 35 7 0 0 39 24 78

Sumber : SP2TP, Surveilens

FORMAT 8
DATA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS ................. TAHUN 2016

NO Kelurahan/Desa Jenis Kelamin Jumlah Total

Laki-laki Perempuan Baru Lama

Baru Lama Baru Lama

1 BB Yaman
2 Yaman Mesjid
3 Baro Yaman
4 Mee Teungoh
5 Sentosa
6 Rapana
7 Paya Tiba
8 Blang Lileue
9 BB Keumangan
10 Keumangan Mesjid
11 Keumangan Cut
12 Dayah Tidiek
13 Blang Tidiek
14 Jadan GP Gajah
15 Tuha Gp Gajah
16 Reului Busu
17 Peureulak Busu
18 Ribeuen Busu
19 Kumbang Busu
20 Lingkok Busu
21 Balee Busu
22 Mee Panyang Busu
23 Dayah Syarif
24 Lueng Sagoe
25 Blang Beureueh
26 Dayah Beureueh
27 Pante Beureueh
28 Lampoh Sirong
29 Paloh Kambuek

sumber: Ruang Kartu/SP2TP

Mengetahui Kepala Puskesmas

Mutiara Barat
NO Kelurahan/Desa Jenis Kelamin Jumlah Total

Laki-laki Perempuan Baru Lama

Baru Lama Baru Lama

ANDI DARWISAH, SKM

NIP: 19681212 199312 2 001
Yang Betul

LK: 11.270

PR: 27.523
FORMAT 9
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKESMAS .............. TAHUN 2016

NO Nama Penyakit Jumlah Total

Laki-laki Perempuan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 0
Sumber : Poliklinik Umum, Poliklinik GiGi, Pustu, SP2TP

Mengetahui Kepala Puskesmas

Mutiara Barat

ANDI DARWISAH, SKM

NIP: 19681212 199312 2 001
FORMAT 10
DATA KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI PUSKESMAS .............. TAHUN 2016

No Jenis KLB Lokasi Jumlah Kasus Meninggal Tindak Lanjut

1 Diare 0 828 0 Pengobatan

2 DBD 0 12 0 Pengobatan
3 Campak 0 34 0 Pengobatan
4 Polio 0 0 0 0
5 Rabies 0 3 0 vaksinasi
6 Keracunan 0 0 0 0

Sumber : Ruang Surveilens

FORMAT 11
CAKUPAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ................ TAHUN 201

No Program A
Target
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 5
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 70
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat 100
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
65
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) 80

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 50

CAKUPAN VARIABEL 1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 65
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 95
3 Cakupan Pengawasan Jamban 65
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 65
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 65
6 Cakupan Pengawasan Industri 60
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 60
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 80
4 Cakupan Pelayanan Nifas 90
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 90
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 90
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 80
8 Cakupan Kunjungan Bayi 90
KELUARGA BERENCANA
No Program A
Target
9 Cakupan Peserta KB Aktif 70
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 80
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 85
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 85
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 85
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 85
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100
9 Cakupan ASI Eksklusif 80
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 95
2 Cakupan DPTHB 1 95
3 Cakupan DPTHB 3 90
4 Cakupan Polio 4 90
5 Cakupan Campak 90
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95
7 Cakupan BIAS TT 95
8 Cakupan BIAS Campak 95
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 90
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 80
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 70
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 80
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 100
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan (Sasaran Kunjungan rawat Jalan = 40% x jml pddk) 100
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 100
3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 20
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 10
No Program A
Target
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 100
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 100
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2
Kerja (AHK)
100
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 80
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100

CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa (2%xjmlh pnddk) 29.628 100
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 100
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas Puskesmas dan
3
Kader
100
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui Pemeriksaan
1
Fungsi Penglihatan di SD/ MI
80
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI 100
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100
No Program A
Target
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
4
SD/MI
80
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 100
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 9
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 13
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100

Sumber : Ruang KIA,KB,GIZI,PROMKES,KESLING,SURVEILENS,IMUNISASI,SP2TP,UKS,GIGI,JIWA,US

SMAS ................ TAHUN 2016

B C
Sasaran Pencapaian %

21.01
29,628 670 2.26
96 - -
16 9 56.25

450 214 47.56

624 276 44.23

52 27 51.92

20 60.00
12

6,605 450 6.81

57.14

50 50 100.00
- -
23 23 100.00
10 10 100.00
10 10 100.00
- - -
- - -
64.64

717 498 69.46

684 567 82.89
143 38 26.57
684 537 78.51

652 561 86.04

652 547 83.90
130 14 10.77
652 399 61.20
 B C
Sasaran Pencapaian %
5,059 4,171 82.45
75.03

6605 2,179 32.99

2602 2,207 84.82
509 509 100.00
2143 2,143 100.00
684 567 82.89
717 496 69.18
- - -
- - -
271 150 55.35
57.31

652 427 65.49

652 411 63.04
652 389 59.66
652 362 55.52
652 391 59.97

737 526 71.37

1157 967 83.58
737 518 70.28
717 97 13.53
50 30 60.00
- - -
- - -

280 8 2.86
110 26 23.64
26 8 30.77
12 12 100.00
828 828 100.00
84.05

11851 13,983 117.99

1185 1,055 89.03
7758 2,263 29.17
- - -
 B C
Sasaran Pencapaian %
61 61 100.00
96.82

723 700 96.82

- - -

- - -
- - -

- - -
- - -
42.64

50 6 12.00
- - -
20 20 100.00
- - -
4128 1,281 31.03
315 38.46
819
1,309 31.71
4128
60.30

593 393 66.27

393 254 64.63

25 50.00
50

- - -
- - -
- - -
 B C
Sasaran Pencapaian %
- - -
- - -

8593 8,593 100.00

50 10 20.00

- - -
- - -
- - -

UNISASI,SP2TP,UKS,GIGI,JIWA,USILA
FORMAT 12
HASIL SURVEY DI KECAMATAN ...................... TAHUN 2016

No Kegiatan Lokasi

Hubungan koriseling KB tentang pemilihan alat kontrosepsi intra uteri depices

1 (UID)di puskesmas ingin jaya A.besar THN 2015 wilayah kerja puskesmas.ingin jaya

2 Gambaran pengetahuan ibu tantang sibling livarly (lembara) pada anak usia dini wilayah kerja puskesmas ingin jaya
(1-3 THN ) di wilayah kerja pusekesma ingin jaya A.besar THN 2015

3 faktor-faktor yang berhubungan dengan cangkupan imunisasi pada balita di wilayah kerja pukesmas ingin jaya
pukesmas ingin jaya kab.A.besar THN 2015

4 faktor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan desa siaga di wilayah wilayah kerja pukesmas ingin jaya
kerja puskesmas.ingin jaya kab.A.besar THN 2015

5 faktor-faktor yang berhubungan dengan kinerja bidan dalam pelayanan wilayah kerja pukesmas ingin jaya
pemeriksaan ibu hamil di wilayah kerja puskesmas ingin jaya kab.A.aceh besar

6 hubungan faktor budaya dengan penggunaan kontraseksi IUD pada eseptor KB wilayah kerja pukesmas ingin jaya
IUD di puskesmas ingin jaya

7 faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi pada ibu hamil di wilayah kerja wilayah kerja pukesmas ingin jaya
di puskesmas ingin jaya kab.A.besar THN 2015

8 faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian imunisasi besar pada bayi di wilayah kerja pukesmas ingin jaya
pemukiman panggar air kecamatan ingin jaya kab.A.besar hubungan

9 pengetahuan pendapatan dan pendidikan ibu dengan status gizi kurang pada anak wilayah kerja pukesmas ingin jaya
 usia 1/5 THN di pemukiman panggar air kec.ingin jaya kab.A.besar

10 pesan kader dalam memberikan pelayanan kes di posyandu di wilayah kerja wilayah kerja pukesmas ingin jaya
di puskesmas.ingin jaya kab.A.besar THN 2015

11 faktor-faktor yang mempengaruhib rendahnya pemberian air ekslusif pada wilayah kerja puskesmas ingin jaya
bayi usia 0-6 bln di wilayah kerja puskesmas.ingin jaya kab.A.besar

12

Sumber : Ruang Tata Usaha

........... TAHUN 2016

Hasil

ada hubungan antara konseling kb dengan pemilihan alat kontrakseksi intra

utendepices(IUD)

ada hubungan antara pengetahuan ibu tentang si bling (lembaru)

-
Hasil pencapaian progran ASI Exklusif puskesmas....................

JENIS PROGRAM
ASI EXKLUSIF D/S FE 90
Pencapaian Pencapaian Pencapaian
No Desa Target Desa Target Desa Target
Jml % Jml % Jml %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Sesuai dengan program yg ada di puskesmas

 DLL DLL
Pencapaian Pencapaian
Desa Target Desa Target
Jml % Jml %
 KIA

K4 Deteksi bumil resti Persalinan n

TARGET Pencapaian TARGET Pencapaian
No Desa Desa
jlh % Jml % jlh % Jml %
1 Daka 9 100 4 44,4 Daka 9 100 2 22
2 Mesjid MM 7 100 8 114 Mesjid MM 7 100 1 14
3 Sentosa 7 100 10 70 Sentosa 7 100 6 85,7
4 Sukon 8 100 2 25 Sukon 8 100 2 25
5 Grong-grong 25 100 19 76 Grong-grong 25 100 10 40
6 Karieng 20 100 11 55 Karieng 20 100 7 35
7 Nicah 8 100 7 87,5 Nicah 8 100 2 25
8 Pangge Pilok 6 100 2 33,3 Pangge Pilok 6 100 2 33,3
9 Beureuleung 18 100 22 122 Beureuleung 18 100 6 33,3
10 Teungoh 12 100 1 8,3 Teungoh 12 100 2 16,6
11 Mesjid Brl 7 100 2 28,5 Mesjid Brl 7 100 0 0
12 Baroh 11 100 8 72,7 Baroh 11 100 4 36,3
13 Mee 8 100 10 125 Mee 8 100 5 62,4
14 Paya 4 100 8 200 Paya 4 100 2 50
15 Gintong 15 100 14 93,3 Gintong 15 100 6 40
165 100 128 165 100

Sesuai dengan program yg ada di puskesmas

desa melaksanakan P4K desa melaksanakan kelas ibu cakupan

Pencapaian Pencapaian
No Desa Target Desa Target Desa
Jml % Jml %
1 Daka 8 Daka 1 1 100
2 Mesjid MM 7 Mesjid MM 1 1 100
3 Sentosa 13 Sentosa 1 1 100
4 Sukon 3 Sukon 1 1 100
5 Grong-grong 27 Grong-grong 1 1 100
 6 Karieng 15 Karieng 1 1 100
7 Nicah 9 Nicah 1 1 100
8 Pangge Pilok 4 Pangge Pilok 1 1 100
9 Beureuleung 21 Beureuleung 1 1 100
10 Teungoh 10 Teungoh 1 1 100
11 Mesjid Brl 2 Mesjid Brl 1 1 100
12 Baroh 12 Baroh 1 1 100
13 Mee 10 Mee 1 1 100
14 Paya 6 Paya 1 1 100
15 Gintong 20 Gintong 1 1 100
165
 KIA

Persalinan nakes cakupan komplikasi maternal kunjungan nifas lengkap

Target Pencapaian Target Pencapaian
Desa Desa Desa
Jml % Jml % Jml % Jml %
Daka 8 100 5 62,5 Daka 2 100 2 100 Daka
Mesjid MM 7 100 9 128 Mesjid MM 1 100 1 100 Mesjid MM
Sentosa 7 100 7 100 Sentosa 6 100 1 16,6 Sentosa
Sukon 8 100 3 37,5 Sukon 2 100 2 100 Sukon
Grong-grong 24 100 22 91,6 Grong-grong 10 100 5 50 Grong-grong
Karieng 19 100 11 57,8 Karieng 7 100 4 57 Karieng
Nicah 7 100 4 57,1 Nicah 2 100 2 100 Nicah
Pangge Pilok 6 100 4 66,6 Pangge Pilok 2 100 1 5o Pangge Pilok
Beureuleung 17 100 18 105 Beureuleung 6 100 4 66,6 Beureuleung
Teungoh 11 100 7 63,6 Teungoh 2 100 2 100 Teungoh
Mesjid Brl 8 100 4 50 Mesjid Brl 0 100 1 Mesjid Brl
Baroh 10 100 10 100 Baroh 4 100 2 50 Baroh
Mee 8 100 8 100 Mee 5 100 4 80 Mee
Paya 4 100 6 150 Paya 2 100 1 50 Paya
Gintong 14 100 15 107 Gintong 6 100 3 50 Gintong
158 100 57 100 35

KIA
cakupan peserta KB aktif kematian ibu
Pencapaian Pencapaian
Target Desa Target Desa Target
Jml % Jml %
s lengkap
Target Pencapaian desa melaksanakan P4K desa melaksanakan kelas ibu
jlh % Jml % Pencapaian Pencapaian
Desa Target Desa Target
8 100 5 62,5 Jml % Jml %
7 100 9 128 Daka 9 8 112 Daka 1 1 100
7 100 7 100 Mesjid M 7 7 100 Mesjid M 1 1 100
8 100 3 37,5 Sentosa 7 13 185 Sentosa 1 1 100
24 100 22 91,6 Sukon 8 3 37,5 Sukon 1 1 100
19 100 11 57,8 Grong-gro 25 27 108 Grong-gro 1 1 100
7 100 3 42,8 Karieng 20 15 75 Karieng 1 1 100
6 100 3 50 Nicah 8 9 112 Nicah 1 1 100
17 100 18 10,5 Pangge Pil 6 4 66 Pangge Pil 1 1 100
11 100 7 41 Beureuleu 18 21 116 Beureuleu 1 1 100
8 100 4 50 Teungoh 12 10 83,3 Teungoh 1 1 100
10 100 10 100 Mesjid Brl 7 2 28 Mesjid Brl 1 1 100
8 100 8 100 Baroh 11 12 109 Baroh 1 1 100
4 100 5 125 Mee 8 10 125 Mee 1 1 100
14 100 15 107 Paya 4 6 150 Paya 1 1 100
158 130 Gintong 15 18 120 Gintong 1 1 100
165 165

Pencapaian
Jml %
 cakupan peserta KB aktif kematian ibu
Pencapaian Pencapaian
Desa Target Desa Target Desa Target
Jml % Jml %
 Pencapaian
Jml %
 JENIS PROGRAM
PROGRAM 1 PROGRAM 2 PROGRAM3
Pencapaian Pencapaian Pencapaian
No Desa Target Desa Target Desa Target Desa
Jml % Jml % Jml %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Sesuai dengan program yg ada di puskesmas

 DLL DLL
Pencapaian Pencapaian
Target Desa Target
Jml % Jml %
 JENIS PROGRAM
PROGRAM 1 PROGRAM 2 PROGRAM3
Pencapaian Pencapaian Pencapaian
No Desa Target Desa Target Desa Target
Jml % Jml % Jml %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Sesuai dengan program yg ada di puskesmas

 DLL DLL
Pencapaian Pencapaian
Desa Target Desa Target
Jml % Jml %
 K
desa melaksanakan P4K desa melaksanakan kelas ibu cakupan peserta
Pencapaian Pencapaian
No Desa Target Desa Target Desa
Jml % Jml %
1 Daka 8 Daka 1 1 100
2 Mesjid MM 7 Mesjid M 1 1 100
3 Sentosa 13 Sentosa 1 1 100
4 Sukon 3 Sukon 1 1 100
5 Grong-grong 27 Grong-gro 1 1 100
6 Karieng 15 Karieng 1 1 100
7 Nicah 9 Nicah 1 1 100
8 Pangge Pilok 4 Pangge Pil 1 1 100
9 Beureuleung 21 Beureuleu 1 1 100
10 Teungoh 10 Teungoh 1 1 100
11 Mesjid Brl 2 Mesjid Brl 1 1 100
12 Baroh 12 Baroh 1 1 100
13 Mee 10 Mee 1 1 100
14 Paya 6 Paya 1 1 100
15 Gintong 20 Gintong 1 1 100
165
 KIA
cakupan peserta KB aktif kematian ibu
Pencapaian Pencapaian
Target Desa Target Desa
Jml % Jml %
 Pencapaian
Target
Jml %