RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. “S”

No. RM : 827075

Ruangan : PICU bed 3

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC

kebutuhan tubuh b/d faktor biologis  Nutritional status : food and fluid Nutrition Management

makan  Nutrional status : nutrient intake 1. Obsevasi tingkat kemampuan mengunyah

DS :  Weight control 2. Anjurkan makan dam minum sedikit-

- Ibu mengatakan anaknya kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam sedikit tapi sering

nafsu makan diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
- Ibu mengatakan anaknya kriteria hasil: 4. Monitor BB setiap hari jika
mengalami penurunan BB  Makanan disajikan habis dimakan memungkinkan
DO :  BB ideal
- Klien Nampak kurus  Menunjukkan fungsi pengecapan dari
- BB : 5,6 kg menelan dan mengunyah
- LLA : 10 cm  Tidak terjadi penurunan BB

- IMT : 11,4 kg/m2

- Lingkar kepala : 44 cm

- BB/TB : Terletak di bawah- 3

SD (Gizi Buruk)

- Membran mukosa kering

- Terpasang Nutrisi parenteral

- Terpasang NGT

- Albumin : 2,5 gr/dl

2. Kerusakan integritas kulit b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3520. Perawatan Luka

turgor kulit 3x24 jam, pasien diharapkan : Aktivitas Keperawatan:

 Menunjukkan Integritas Jaringan : 1. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan

DS :
Kulit Dan Membran Mukosa (1101), kondisi area sekitar luka.
- Ibu pasien mengatakan anaknya
yang dibuktikan dengan indicator sebagai 2. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka
sudah dioperasi pada bagian
berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak 3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
kepala pasien
terganggu). proses penyembuhan luka.

 Menunjukkan Penyembuhan Luka : 4. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat

DO :
Primer (1102), yang dibuktikan dengan dan drainase
- Terdapat luka pada kepala
indicator sebagai berikut: (4-5 = besar- 5. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
- Post op Pemasangan pintasan
sangat besar) perawatan luka
VA/VP Shunt ( Tgl 28-03-2018)
Kriteria Hasil: 6. Berikan obat – obatan antibiotic

 Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi elastisitas,

temperature, hidrasi, pigmentasi)

 Perfusi jaringan baik

 Menunjukkan pemahaman dalam proses

 perbaikan kulit dan mencegah terjadnya

cedera berulang

 Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami.

 Warna dasar luka pink (epitelisasi)

 Tidak ada eritema disekitar luka

 Drainase purulen (eksudat minimal)

3. Resiko infeksi dengan factor resiko NOC NIC

prosedur invasive  Immune status Infection control ( kontrol infeksi)

Faktor Resiko :  Knowledge:infection control 1. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi

- Prosedur tindakan invasive  Risk control 2. Observasi tanda-tanda vital

pemasangan infuse setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 3. Anjurkan pengunjung untuk selalu cuci

- Post op Pemasangan pintasan klien menunjukkan resiko infeksi teratasi dengan tangan sebelum dan sesudah berkunjung

VA/VP Shunt ( Tgl 28-03- kriteria Hasil: 4. Berikan healt education

2018)  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 5. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu
- WBC : 35,97 (Tgl 29-04-2018)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam batas normal

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

H:I

Tanggal Penkajian : 2 April 2018 Nama Klien : An.S

Nama Mahasiswa : Riska Ikrayanty,S.Kep No.RM : 827075

Ruangan Praktek : PICU Umur : 1 Tahun 3 bulan

Hari/ No

tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi

Selasa 14.30 1. Mengobservasi tingkat kemampuan mengunyah Selasa, 03-04-2018 jam : 20 .15

03-04-2018 I Hasil : anak terpasang NGT S:

16.00 2. Menganjurkan makan dan minum sedikit-sedikit tapi - Ibu mengatakan anaknya kurang nafsu

sering makan

Hasil : makan dan minum melalui NGT, air putih 8x5 cc - Ibu mengatakan anaknya mengalami

14.45 3. Mengkolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi penurunan BB

sesuai kebutuhan O:

Hasil : memberikan jumlah nutrisi sesuai kebutuhan - Klien Nampak kurus

 seperti Asering/nutrisi parenteral 18,6 ml/jam - BB : 5,6 kg

14.55 4. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. - LLA : 10 cm

Hasil : BB 5,6 kg - IMT : 11,4 kg/m2

- Lingkar kepala : 44 cm

- BB/TB : Terletak di bawah- 3 SD (Gizi

Buruk)

- Membran mukosa kering

- Terpasang NGT

- Terpasang Nutrisi parenteral

- Albumin : 25 gr/dl

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4

1. Obsevasi tingkat kemampuan mengunyah

2. Anjurkan makan dam minum sedikit-sedikit

tapi sering

3. Kolaborasi dengan ahli gizi

4. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.

 Selasa 15.05 1. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan Selasa, 03-04-2018 jam : 20 .30

03-04-2018 II kondisi area sekitar luka. S:

Hasil : Warna kulit sekitar luka kemerahan, pasien pucat - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

15.20 2. Meonitor tanda – tanda infeksi di area luka dioperasi pada bagian kepala pasien

Hasil : Terdapat warna kulit yang kemerahan disekitar O :

luka - Terdapat luka pada kepala

15.35 3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt (

drainase dan ukur luka Tgl 28-03-2018)

Hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan A : Masalah belum teratasi

penekanan pada daerah kulit sambil menarik balutan agar P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 6

15.45 tidak terasa nyeri.Lalu luka dibersihkan dengan Nacl 0,9 1. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan

% lalu di balut dengan kain kassa steril. Tidak terdapat kondisi area sekitar luka.

eksudat pada luka 2. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka

15.55 4. Mengajarkan pasien dan keluarga pada prosedur 3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu

perawatan luka proses penyembuhan luka.

Hasil : Kelurga mengatakan sulit melngerti tentang 4. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan

tehniknya. drainase
 15.00 5. Mengkolaborasi pemberian Obat Antibiotik 5. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur

Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8 perawatan luka

jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV, 6. Kolaborasi obat – obatan antibiotic

vancomycin 90 mg/12jam/IV

Selasa 16.00 1. Mengkaji adanya tanda dan gejala infeksi Selasa, 03-04-2018 jam : 20 .50

03-04-2018 III Hasil : luka post op tampak lembab S:-

16.15 2. Mengobservasi tanda- tanda vital

Hasil : Nadi: 120x/menit P: 40x/menit S : 37,4 O : Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur

16.25 3. Menganjurkan pengunjung untuk selalu cuci tangan invasive

sebelum dan sesudah berkunjung Faktor Resiko :

Hasil : keluarga dan pengunjung melakukannya - Prosedur tindakan invasive pemasangan

16.35 4. Memberikan healt education infuse

Hasil : keluarga mengerti tentang mencuci tangan - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt

sebelum dan sesudah berkontak dengan pasien ( Tgl 28-03-2018)

15.00 5. Mengkolaborasi pemberian antibiotik bila perlu - WBC : 35,97 (Tgl 29-04-2018)
Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8 A : masalah belum teratasi

jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV, P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

vancomycin 90 mg/12jam/IV 1. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan pengunjung untuk selalu cuci

tangan sebelum dan sesudah berkunjung

3. Berikan healt education

4. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

H : II

Tanggal Penkajian : 2 April 2018 Nama Klien : An.S

Nama Mahasiswa : Riska Ikrayanty,S.Kep No.RM : 827075

Ruangan Praktek : PICU Umur : 1 Tahun 3 bulan

Hari/ No

tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi

Rabu 21.00 5. Mengobservasi tingkat kemampuan mengunyah Kamis, 05-04-2017 jam : 07.20

04-04-2018 I Hasil : anak terpasang NGT S:

21.15 6. Menganjurkan makan dan minum sedikit-sedikit tapi - Ibu mengatakan anaknya kurang nafsu

sering makan

Hasil : makan dan minum melalui NGT, susu formula - Ibu mengatakan anaknya mengalami

8x10 cc penurunan BB

21.35 7. Mengkolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi O:

sesuai kebutuhan - Klien Nampak kurus

 Hasil : memberikan jumlah nutrisi sesuai kebutuhan - BB : 5,6 kg

seperti Asering/nutrisi parenteral 18,6 ml/jam - LLA : 10 cm

21.45 8. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. - IMT : 11,4 kg/m2

Hasil : BB 5,6 kg - Lingkar kepala : 44 cm

- BB/TB : Terletak di bawah- 3 SD (Gizi

Buruk)

- Membran mukosa kering

- Terpasang NGT

- Terpasang Nutrisi parenteral

- Albumin : 25 gr/dl

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4

5. Obsevasi tingkat kemampuan mengunyah

6. Anjurkan makan dam minum sedikit-sedikit

tapi sering

7. Kolaborasi dengan ahli gizi

8. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.

 Rabu 21.55 1. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan Kamis, 05-04-2017 jam : 07.35

04-04-2018 II kondisi area sekitar luka. S:

Hasil : Warna kulit sekitar luka kemerahan, pasien - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

pucat dioperasi pada bagian kepala pasien

22.00 2. Meonitor tanda – tanda infeksi di area luka O:

Hasil :Terdapat warna kulit yang kemerahan - Terdapat luka pada kepala

disekitar luka - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt

22.15 3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan A : Masalah belum teratasi

drainase dan ukur luka P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 6

Hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan 7. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan

penekanan pada daerah kulit sambil menarik balutan kondisi area sekitar luka.

agar tidak terasa nyeri. Lalu luka dibersihkan dengan 8. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka

Nacl 0,9 % lalu di balut dengan kain kassa steril. 9. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu

Tidak terdapat eksudat pada luka proses penyembuhan luka.

22.30 4. Mengajarkan pasien dan keluarga pada prosedur 10. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan

perawatan luka drainase

Hasil : Kelurga mengatakan sulit mengerti tentang 11. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
 tehniknya. perawatan luka

22.00 5. Mengkolaborasi pemberian Obat Antibiotik 12. Kolaborasi obat – obatan antibiotic

Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8

jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV,

vancomycin 90 mg/12jam/IV

Rabu 22.50 6. Mengkaji adanya tanda dan gejala infeksi Kamis, 05-04-2017 jam : 08.00

04-04-2018 III Hasil : luka post op tampak lembab S:-

23.00 7. Mengobservasi tanda- tanda vital O : Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur

Hasil : Nadi: 115x/menit P: 50x/menit S : 36,6 invasive

06.30 8. Menganjurkan pengunjung untuk selalu cuci tangan Faktor Resiko :

sebelum dan sesudah berkunjung - Prosedur tindakan invasive pemasangan

Hasil : keluarga dan pengunjung melakukannya infuse

06.40 9. Memberikan healt education - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt

Hasil : keluarga mengerti tentang mencuci tangan ( Tgl 28-03-2018)

sebelum dan sesudah berkontak dengan pasien - WBC : 35,97 (Tgl 29-04-2018)

23.00 10. Mengkolaborasi pemberian antibiotik bila perlu A : masalah belum teratasi

03.00 Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8 P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
04.00 jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV, 5. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi

vancomycin 90 mg/12jam/IV 6. Anjurkan pengunjung untuk selalu cuci

tangan sebelum dan sesudah berkunjung

7. Berikan healt education

8. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

H : II1

Tanggal Penkajian : 2 April 2018 Nama Klien : An.S

Nama Mahasiswa : Riska Ikrayanty,S.Kep No.RM : 827075

Ruangan Praktek : PICU Umur : 1 Tahun 3 bulan

Hari/ No

tanggal DX Jam Implementasi Evaluasi

Kamis 21.00 9. Mengobservasi tingkat kemampuan mengunyah Jum’at, 06-04-2017 jam : 07.20

05-04-2018 I Hasil : anak terpasang NGT S:

21.15 10. Menganjurkan makan dan minum sedikit-sedikit tapi - Ibu mengatakan anaknya kurang nafsu

sering makan

Hasil : makan dan minum melalui NGT, susu formula - Ibu mengatakan anaknya mengalami

8x10 cc penurunan BB

21.35 11. Mengkolaborasi dengan ahli gizi pemberian nutrisi O:

sesuai kebutuhan - Klien Nampak kurus

 Hasil : memberikan jumlah nutrisi sesuai kebutuhan - BB : 5,6 kg

seperti Asering/nutrisi parenteral 18,6 ml/jam - LLA : 10 cm

21.45 12. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan. - IMT : 11,4 kg/m2

Hasil : BB 5,6 kg - Lingkar kepala : 44 cm

- BB/TB : Terletak di bawah- 3 SD (Gizi

Buruk)

- Membran mukosa kering

- Terpasang NGT

- Terpasang Nutrisi parenteral

- Albumin : 25 gr/dl

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4

1. Obsevasi tingkat kemampuan mengunyah

2. Anjurkan makan dam minum sedikit-sedikit

tapi sering

3. Kolaborasi dengan ahli gizi

4. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.

 Kamis 21.55 1. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan Jum’at, 06-04-2017 jam : 07.20

05-04-2018 II kondisi area sekitar luka. S:

Hasil : Warna kulit sekitar luka kemerahan, pasien - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

pucat dioperasi pada bagian kepala pasien

22.00 2. Meonitor tanda – tanda infeksi di area luka O:

Hasil :Terdapat warna kulit yang kemerahan - Terdapat luka pada kepala

disekitar luka - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt

22.15 3. Mengganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan A : Masalah belum teratasi

drainase dan ukur luka P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 6

Hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan 13. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan

penekanan pada daerah kulit sambil menarik balutan kondisi area sekitar luka.

agar tidak terasa nyeri. Lalu luka dibersihkan dengan 14. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka

Nacl 0,9 % lalu di balut dengan kain kassa steril. 15. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu

Tidak terdapat eksudat pada luka proses penyembuhan luka.

22.30 4. Mengajarkan pasien dan keluarga pada prosedur 16. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan

perawatan luka drainase

Hasil : Kelurga mengatakan sulit mengerti tentang 17. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
 tehniknya. perawatan luka

22.05 5. Mengkolaborasi pemberian Obat Antibiotik 18. Kolaborasi obat – obatan antibiotic

Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8

jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV,

vancomycin 90 mg/12jam

Kamis 22.50 11. Mengkaji adanya tanda dan gejala infeksi Jum’at, 06-04-2017 jam : 07.30

05-04-2018 III Hasil : luka post op tampak lembab S:-

23.00 12. Mengobservasi tanda- tanda vital O : Resiko infeksi dengan factor resiko prosedur

Hasil : Nadi: 115x/menit P: 50x/menit S : 36,6 invasive

06.30 13. Menganjurkan pengunjung untuk selalu cuci tangan Faktor Resiko :

sebelum dan sesudah berkunjung - Prosedur tindakan invasive pemasangan

Hasil : keluarga dan pengunjung melakukannya infuse

06.40 14. Memberikan healt education - Post op Pemasangan pintasan VA/VP Shunt

Hasil : keluarga mengerti tentang mencuci tangan ( Tgl 28-03-2018)

sebelum dan sesudah berkontak dengan pasien - WBC : 35,97 (Tgl 29-04-2018)

23.00 15. Mengkolaborasi pemberian antibiotik bila perlu A : masalah belum teratasi

03.00 Hasil : diberikan antibiotik Metronidazole 45 mg/8 P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
04.00 jam/ Intravena , Meropenem 220mg/8jam/IV, 9. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi

vancomycin 90 mg/12jam/IV 10. Anjurkan pengunjung untuk selalu cuci

tangan sebelum dan sesudah berkunjung

11. Berikan healt education

12. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu