Tata Naskah Fix

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN
PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(PUSKESMAS). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan
akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi
PUSKESMAS.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,
karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan apa
yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-
contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen
akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi PUSKESMAS.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca
dalam menyiapkan dokumen akreditasi PUSKESMAS.
Semarang, Februari 2016

Kepala Puskesmas Bulu Lor
Endah Emayanti, SKM,MSi

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi Puskesmas Bulu Lor adalah bagaimana
mengatur sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem
dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas Bulu Lor.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi
/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku.Agar para pemangku kepentingan Akreditasi
Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas Bulu Lor.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi Puskesmas di
Dinas Kesehatan Kota Semarang untuk melakukan pendamping
pada Puskesmas Bulu Lor.
2. Tersedianya pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian
akreditasi Puskesmas Bulu Lor.
3. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi Puskesmas Bulu Lor
© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveyor akreditasi Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi Puskesmas Bulu Lor.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112;
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144
tentang Tenaga Kesehatan
tentang Keperawatan
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
Tahun 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
4
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
5
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS BULU LOR
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu
dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang disistribusikan kepada sekretariat / tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar Distribusi Dokumen
Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat di Tarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda / stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali

6
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk
keperluan insiden tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga dak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi
dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
7
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
8
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kota.Peraturan/ Surat
Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut
:
1. Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop Puskesmas
Bulu Lor pada halaman pertama saja.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos :
50179
SEMARANG
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS BULU LOR
Jl. ..................................................................................
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
WONOSOBO
Bulu Lor
x. (0286) 321319
9
WONOSOBO
c. Judul : ditulis judul “TENTANG”...........
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) contoh seperti :
KEPALA PUSKESMAS BULU LOR,
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;) apabila masih terdapat uraian
konsideran selanjutnya. Untuk uraian konsideran
terakhir, diakhiri dengan tanda baca “titik” (.)
4) Untuk uraian menimbang, terdiri dari 3 konsideran saja.
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan / Surat
Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;) apabila masih terdapat uraian mengingat
selanjutnya. Untuk uraian mengingat terakhir, diakhiri
dengan tanda baca “titik” (.)
10
5) Pada point mengingat, minimal terdiri dari 4 dasar
hukum yang wajib dicantumkan yaitu :
- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
6) Apabila terdapat dasar hukum lain yang mendukung dan
terkait dengan pembuatan Surat Keputusan maka dapat
ditambahkan di bawahnya.
4. Diktum :
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital dibubuhi tanda titik dua (:)
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktummisalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
11
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan.
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansiyang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan,pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Tanda tangan pejabat, dan
c. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
d. Penandatanganan, Peraturan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas,dituliskan nama tanpa gelar
e. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan / Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan
/ Surat Keputusan yaitu :
a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan
Pasal-pasal.
8. Pengaturan penulisan pada Surat Keputusan yaitu
menggunakan jenis huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi
single dan rata kanan kiri (Justify), sedangkan untuk lampiran
pengaturan huruf menggunakan spasi 1,5.
9. Pengaturan margin / batas penulisan pada Surat Keputusan
meliputi :
Rata atas (Top) : 1,5 cm
Rata bawah (Bottom) : 5 cm
12
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 3 cm
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten kedalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun,ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
SasaranKinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
13
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukurankinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Iden fi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
14
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan ndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
15
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kota
Semarang, PuskesmasBulu Lor perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kota Semarang. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajad kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan, Standar
Pelayanan Minimal (SPM) kota,Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
16
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan
jenis pelayanan Puskesmas.
Puskemas Bulu Lor menggunakan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) dan Penilaian Kinerja sebagai indikator
kinerja capaiantiap upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
17
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/
Klinik.
2. Langkah – Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima
Tahunan Puskemas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskemas
adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahunan
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus di capai oleh Puskemas.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap- tiap indikator
kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
18
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor: diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi
tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk ap indikator
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada ap tahap tahunan
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada ap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan pelatihan perawat, serta pelatihan untuk
profesi lain.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya : diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
19
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diar kan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan
fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) ngkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang melipu usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskemas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskemas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
20
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan poli s. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara
rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode
sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
21
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral
Puskesmasmelalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat (community health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat dan alat lain
yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK melipu Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat
didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
22
E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedomanadalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan satu atau lebih kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu kegiatan.
Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.Beberapa hal yang perlu diperhatikan
untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
4. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
23
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Puskesmas
dapat dibuat sesuai dengan materi / isi pedoman / panduan.
Pedoman / panduan yang harus di buat adalah pedoman /
panduan minimal yang harus ada di Puskesmas, yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
24
penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file
tetap harus mempunyai hardcopy pedoman / panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas Bulu Lor.
Aturan penulisan / pembuatanPedoman dan Panduan :

1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan-kiri
(Justify).
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan
Panduan meliputi :
Rata atas (Top) :3 cm
Rata bawah (Bottom) :4 cm
Rata kanan (Right) : 2,5 cm
Rata kiri (Left) :4 cm
3) Pedoman dan Panduan dibuat dalam bentuk buku dengan diberi
cover depan sebagai judul utama, contoh :
PEDOMAN / PANDUAN
.......................................

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
SEMARANG
4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagiankanan

bawah.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN
Kerangka acuan adalah petunjuk yang lebihrinci dalam melakukan
program/kegiatan, yang memuat dengan jelas tujuan (tujuan umum
dan tujuan khusus), cara melaksanakan kegiatan, tujuan yang
dicapai, sasaran, penjadualan yang jelas dan evaluasi serta
25
pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan format yang
diterapkan di Dinas Kesehatan Kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya / kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut tersusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-
fata sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum memuat tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. Tujuan khusus boleh
tidak disertakan jika pada tujuan umum sudah jelas / pokok.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Tujuan dengan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisasikan tujuan tertentu.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk ap- ap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
26
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
dak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena
itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program / kegiatan secara menyeluruh, jadi yang
ditulis di dalam kerangka acuan ialah bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Aturan penulisan Kerangka Acuan :

1) Penulisan pada Kerangka Acuan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri
(Justify).
27
2) Penulisan kerangka acuan disertakan kop Kerangka Acuan pada
bagian atas sebelum sistematika penulisan, seperti pada contoh
:
JUDUL KERANGKA ACUAN

No. Dok :
No. Revisi :
KERANGKA
ACUAN Tanggal :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas Endah Emayanti,

SKM, MSi
BULU LOR 19690608 199203
2 008
a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam

tabel/kotak adalah : nama Puskesmas Bulu Lor dan logo,
judul Pedoman / panduan, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tandatangan Kepala Puskesmas Bulu Lor.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Semarang,
nama organisasi adalah Puskesmas Bulu Lor.
c) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman dimana
pada halaman pertama kotak heading harus lengkap. Jika
kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka pada
halaman kedua dan seterusnya, kotak heading tanpa diberi
tulisan “Tanda tangan Kepala Puskemas Bulu Lor” (kotak
kosong saja).
d) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Bulu Lor dan
Logo pemerintah Kota Semarang.
e) Judul kerangka acuan : diberi Judul kegiatan sesuai proses
kerjanya,tanpa diberi kata-kata “Kerangka Acuan”.
f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas Bulu Lor, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
g) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf
A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
28
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau
berlakunya kerangka acuan tersebut.
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
j) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas Bulu Lor dan nama jelasnya.
k) Uraian atau isi dari kerangka acuan boleh tidak dibuat
dalam tabel / kotak.
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada Kerangka Acuan
meliputi :
4) Kumpulan kerangka acuan - kerangka acuan kegiatan akan
dijadikan satu sesuai jenis upaya masing-masing (UKP atau
UKM) untuk dibukukan dan diberi batas berupa lembar kertas
sebagai penanda judul kerangka yang lain.
G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
Tujuan penyusunan SOP
1. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
2. Format SOP
Format SOP dapat dibuat mengacu pada Permenpan No.
35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
29
Pedoman Penyusunan Dokumen ini. Prinsipnya adalah “Format”
SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM”.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP
JUDUL SOP
No. Dok :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Halaman :
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas Endah Emayanti,

SKM, MSi
BULU LOR 19690608 199203
2 008
a) Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak

adalah : nama Puskesmas Bulu Lor dan logo, judul SOP,
nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas Bulu Lor.
b) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kota Semarang,
nama organisasiadalah Puskesmas Bulu Lor.
c) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman
dimana pada halaman pertama kotak heading harus
lengkap. Jika SOP lebih dari satu halaman, maka pada
halaman kedua dan seterusnya, heading SOP tanpa diberi
tulisan “Tanda tangan Kepala Puskemas Bulu Lor” (kotak
kosong saja).
d) KotakPuskesmas diberi nama Puskesmas Bulu Lor dan
Logo Pemerintah Kota Semarang.
e) Judul SOP : diberi judul SOP sesuai proses kerjanya,tanpa
diberi kata-kata “SOP”.
f) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas Bulu Lor, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
g) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf
A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
30
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya
atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas Bulu Lor dan nama jelasnya.
k) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan :(istilah) yang
digunakan Puskesmas Bulu Lor. Penamaan SOP untuk
akreditasi Puskesmas Bulu Lor memakai istilah SOP
l) Pengaturan margin / batas penulisan pada SOP meliputi :
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
Isi SOP minimal adalah sebagai berikut:

1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan
berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
31
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005 / 2014 tentang
Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen
terkait.
7. Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
8. Rekaman historis perubahan : ditambahkan dalam
format SOP bila sewaktu-waktu terdapat perubahan /
revisi dalam SOP tersebut. Merupakan tabel terpisah dari
point 1-7.
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)

Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro,menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :
b) Diagram alir mikro,menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
32
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
3) Evaluasi SOP
a) Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan
SOP.
▪ Evaluasi SOP dilaksanakan minimal 2 (dua) tahun
sekali.
▪ Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
b) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
▪ Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada.
▪ Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
▪ Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
▪ Adanya perubahan fasilitas.
Peraturan Kepala Puskesmas Bulu Lor tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
4) Evaluasi penerapan / Kepatuhan terhadap SOP dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
33
dalam SOP. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list :
a. Daftar tilik adalah urutan kerja yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan dan diberi tanda ( V ).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP.
d. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan.
H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS BULU LOR

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Bulu Lor harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Bulu Lor yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di Puskesmas Bulu Lor. Tujuan pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment
dalam pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasdi dokumen
sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Bulu
Lor. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen
tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab
Admen, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh timAdmen Puskesmas Bulu Lor
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim Admen / Tim Mutu
34
b) Fungsi tim admen / Tim Mutu di dalam penyusunan
dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
dak terjadi duplikasi/ tumpang ndih dokumen antar
unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala PUSKESMAS.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Bulu Lor
4. Penomoran / Pengkodean Dokumen sesuai aturan yang dibuat
oleh Tim Admen.
Penomoran untuk SK, SOP dan Kerangka Acuan ditulis secara
manual setelah dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Sedangkan untuk PTP, Renstra, Pedoman, Manual Mutu,
panduan serta dokumen ekternal diberi penomoran
menggunakan stampel lalu ditulis nomor sesuai aturan yang
berlaku di Puskesmas Bulu Lor. Aturan pemberian nomor
disesuaikan dengan dokumen yang telah jadi terlebih dahulu
lalu untuk selanjutnya diurutkan. Dokumen Eksternal juga
diberi penomoran sesuai unit masing-masing yaitu Admen, UKP
dan UKM. Penomoran mengunakan stampel dan dinomori secara
manual agar dokumen ekternal tidak hilang.
5. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP,
bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan perlahan.
6. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Admen /
Mutusebagai :
a) Petugas pengendali dokumen
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
1) Penomoran dokumen
35
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen
dengan ketentuan :
▪ Semua dokumen harus diberi nomor
▪ Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman
▪ Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas
Bulu Loratau ketentuan penomoran bisa menggunakan
garis miring atau sistem digit.
▪ Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
2) Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal atau internal
3) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
▪ Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh timadmen / mutu /
dibantu oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Bulu Lor
sesuai pedoman tata naskah.
▪ Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir
tanda terima.
▪ Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
▪ Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-fi
le maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring area
lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/ penarikan dokumen.
36
6) Mengarsip dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
MutuPuskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai
ketentuan yang berlaku di Puskesmas Bulu Lor tentang tata
cara pengarsipan dokunen yang diatur dalam pedoman / tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas Bulu Lor, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha Puskesmas
Bulu Lor dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas Bulu
Lor.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
8. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas Bulu Lor, dikelompokan masing-masing bab/
kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
37
9. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan
tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP).
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen
sebagai lampiran dari pedoman ini.
J. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

Ketentuan Penomoran Dokumen sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“SK/BL/SMG/.......(kode Program) /..... (No Urut)”
2. Pedoman
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“PM/BL/SMG/.......(kode Program) /..... (No Urut)”
3. Panduan
Ketentuan penomoran Panduan sebagai berikut :
38
“PD/BL/SMG/.......(kode Program) /..... (No Urut)”
4. Kerangka Acuan
Ketentuan penomoran Kerangka Acuan sebagai berikut :
“KA/BL/SMG/.......(kode Program) /..... (No Urut)”
5. SOP
Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“SOP/BL/SMG/.......(kode Program) /..... (No Urut)”
Keterangan :
 PM : Pedoman
 PD : Panduan
 KA : Kerangka Acuan
 SOP : Standar Operating Prosedur
 BL : Puskesmas Bulu Lor
 SMG : Kota Semarang
 Kode Program :
o ADMEN : ADMEN
o UKP : UKP
o UKM : UKM
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan
Lampiran 1
Format Surat Keputusan
39
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
SEMARANG
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU LOR

NOMOR :
Jl. ..................................................................................
WONOSOBO
TENTANG
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS BULU LOR
x. (0286) 321319
WONOSOBO
KEPALA PUSKESMAS BULU LOR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan

kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
perlu disusun jenis pelayanan berdasarkan
analisis kesehatan masyarakat;
b. bahwa untuk kelancaran dan efektifitas

pelayanan, perlu menetapkan jenis pelayanan di
Puskesmas Bulu Lor;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan b, dipandang perlu
diterbitkan surat keputusan Kepala Puskesmas
Bulu Lor tentang Jenis Pelayanan Puskesmas
Bulu Lor.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
40
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU LOR

TENTANG JENIS PELAYANAN PUSKESMAS BULU
LOR.
KESATU : Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Bulu Lor

tercantum dalam lampiran surat keputusan ini,
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat

diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kota Semarang dan sumber dana lain yang sah serta
tidak mengikat.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Semarang
pada tanggal
ENDAH EMAYANTI
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Tata Usaha
2. Seluruh pegawai puskesmas
3. Arsip
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BULU LOR
NOMOR :
TENTANG
JENIS PELAYANAN
41
PUSKESMAS BULU LOR.
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS BULU LOR
1. JENIS PELAYANAN UKP meliputi :

a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
(Konsultasi kesehatan, pengobatan, rujukan dan pembuatan
surat keterangan sehat)
b. Pelayanan Pemeriksaan Gigi Mulut
c. Pelayanan Pemeriksaan KIA-KB dan imunisasi, meliputi :
1) Pelayanan Antenatal care (ANC), Postnatal care (PNC) dan
Neonatal
2) Pelayanan KB
3) Pelayanan MTBS / MTBM
4) Pelayanan imunisasi balita, capeng dan Calon Jemaah Haji
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan Gawat Darurat, meliputi pelayanan ANC, PNC dan
Neonatal
f. Pelayanan kefarmasian
g. Pelayanan laboratorium
2. JENISPELAYANAN UKM , meliputi :

a. Promosi Kesehatan, terdiri dari :
1) Penyuluhan, meliputi :
a) Penyuluhan ASI Eksklusif / MP ASI dan IMD
b) Pertemuan Kelas Ibu Hamil
c) Promosi kesehatan pada remaja (HIV/AIDS, Reproduksi,
dan lainnya)
d) Orientasi kader tentang bahaya kehamilan
2) Pelatihan, meliputi :
a) Pelatihan dokter kecil
b) Peningkatan kapasitas kader imunisasi dalam
pelaksanaan PIN
c) Refresing atau orientasi kader kesehatan
3) Advokasi yaitu pertemuan pembinaan FKK
42
4) Monev (Monitoring-Evaluasi), meliputi :
a) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) RT
b) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Institusi
Pendidikan
c) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Sarana
Pelayanan Kesehatan
d) Pemetaan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) TTU
e) Pembinaan Kelurahan Siaga
5) UKS (Usaha Kesehatan Sekolah), meliputi :
a) Penjaringan Anak Sekolah SD
b) Penjaringan Anak Sekolah SMP dan SMA
c) BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
d) Pembinaan UKGS Tahap III
b. Kesehatan Lingkungan, terdiri dari :

1) Pemantauan tempat-tempat umum
2) Pengambilan sampel jajanan sekolah
3) Pemantauan tempat pengelolaan makanan
4) Pemantauan sarana air minum
5) Pemantauan kualitas air bersih
6) Inspeksi sanitasi rumah
7) Pemantauan Jentik Berkala (PJB)
c. KIA dan KB, meliputi :

1) Pemantauan ibu hamil resiko tinggi
2) Pemantauan ibu nifas
3) Kelas Ibu Hamil
4) Kunjungan Neonatus Drop Out
5) Pemantauan kesehatan Neonatus termasuk neonates resiko
tinggi
6) Otopsi verbal kematian Ibu / Anak
7) Pelacakan kasus kematian maternal / perinatal
8) Kunjungan fasilitatif BPM
9) SDIDTK (Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Kembang)
10) Pembinaan TK / PAUD
43
d. Gizi, meliputi :
1) Pemantauan dan pembinaan posyandu
2) Operasi timbang
3) Kunjungan rumah balita gizi buruk
4) Pemberian PMT pemulihan
e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, terdiri dari :

1) Pengendalian penyakit tidak menular, meliputi :
a) Posbindu PTM
b) Penyakit tidak menular : Hipertensi, Penyakit Jantung
dan pembuluh darah
c) Penyakit tidak menular : DM
d) Penyakit tidak menular : selain leher Rahim dan
payudara
e) Penyakit tidak menular : PPOM dan Asma
2) Pengendalian penyakit menular, meliputi :
a) TB, meliputi : penjaringan suspek TB, pelacakan
penderita mangkir, penyuluhan tentang TB
b) Kusta, meliputi : penjaringan suspek Kusta, pemeriksaan
kontak 20 rumah di lingkungan pasien Kusta,
penyuluhan tentang Kusta, pengecekan suspek Kusta
dan pengelolaan obat
c) Pengendalian DBD, meliputi : pemantauan jentik berkala
di sekolah dan masyarakat, PE kasus penyakit menular
potensi wabah / KLB, Rakor DBD / KLB, Fogging KLB
d) Pengendalian penyakit Diare pada balita
e) Pengendalian penyakit ISPA pada balita
f) Pengendalian HIV / AIDS, meliputi : pengendalian HIV /
AIDS pada ibu hamil, pemeriksaan HIV / AIDS pada
pasien TB, penyuluhan HIV / AIDS, pemeriksaan suspek
IMS dan VCT mobile
g) Pengendalian PD3I, meliputi : PIN dan Kesehatan Haji
(pemeriksaan, penyuluhan, imunisasi dan tes kebugaran)
44
f. Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas), yakni
Asuhan Keperawatan, konseling dan penyuluhan, tindakan
keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
g. Pengembangan : Kesehatan lansia, meliputi :

1) Pelayanan di Posyandu Usila Poksila
2) Kunjungan rumah pra lansia dan lansia
3) Pelayanan prolanis
ENDAH EMAYANTI
Lampiran 2
Contoh FormatPedoman
45
MANUAL MUTU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
SEMARANG
KATA PENGANTAR
46
Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya
karena dengan Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas Bulu Lor dapat
kami susun.
Manual Mutu Puskesmas Bulu Lor merupakan acuan dalam upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan
dan kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh
karen aitu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu
penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi
manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program
puskesmas.
Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat
dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas Bulu Lor. Semoga dapat
bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan
kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.
Semarang, Maret 2016
PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PUSKESMAS BULU LOR
47
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
- Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Bulu Lor merupakan salah satu Puskesmas Induk
non perawatan di Kecamatan Semarang Utara dengan luas
tanah 567 M2 dan luas bangunan 346 M2 dengan luas wilayah
kerja 3,42 Km2 . Dalam menjalankan peran dan fungsi sebagai
Puskesmas Induk, Puskesmas Bulu Lor mempunyai 1 (satu)
puskesmas pembantu, yaitu Puskesmas Pembantu Panggung
yang berada di Jl. Brotojoyo Kelurahan Panggung Kidul
Semarang Utara. Puskesmas Bulu Lor menempati lokasi di
jalan Banowati Selatan II Kecamatan Semarang utara dengan
luas wilayahnya adalah 342 Ha. Secara Adminstratif wilayah
kerja meliputi 5 (lima) kelurahan yaitu: Kelurahan Bulu Lor,
Kelurahan Plombokan, Kelurahan Purwosari, Kelurahan
Panggung Lor dan Kelurahan Panggung Kidul. Kelurahan yang
mempunyai wilayah terluas yaitu Kelurahan Panggung Lor,
dengan luas wilayah 140 Ha. Sedangkan kelurahan yang
mempunyai wilayah terkecil adalah kelurahan Purwosari,
dengan luas wilayah 34 Ha. Wilayah kerja Puskesmas Bulu
Lor berbatasan dengan :
A. Sebelah Utara : Laut Jawa
B. Sebelah Selatan : Kecamatan Semarang Tengah
C. Sebelah Barat : Kecamatan Semarang Barat
Lampiran 3
Contoh FormatPanduan
48
PANDUAN
PENGGUNAAN ANGGARAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
SEMARANG
I. DEFINISI
49
Anggaran merupakan suatu rencana yang disusun secara sistematis
dalam bentuk angka dan dinyatakan dalam unit moneter yang
meliputi seluruh kegiatan perusahaan untuk jangka waktu (periode)
tertentu di masa yang akan datang. Oleh karena rencana yang
disusun dinyatakan dalam bentuk unit moneter, maka anggaran
seringkali disebut juga dengan rencana keuangan. Penganggaran
merupakan komitmen resmi manajemen yang terkait dengan
harapan manajemen tentang pendapatan, biaya dan beragam
transaksi keuangan dalam jangka waktu tertentu di masa yang
akan datang.
Pengelolaan anggaran keuangan yang terdapat di Puskesmas
Bulu Lor berasal dari APBD Kota Semarang, BOK (Bantuan
Operasional Kesehatan) dan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).
a. APBD Kota Semarang
APBD Kota Semarang adalah Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah Kota Semarang.Pengelolaan Keuangan Daerah Kota
Semarang dilaksanakan dalam suatu sistem terintegrasi
diwujudkan dalam APBD yang setiap tahun ditetapkan dengan
Peraturan Daerah. APBD merupakan instrumen yang menjamin
terciptanya disiplin dalam proses pengambilan keputusan terkait
dengan kebijakan pendapatan maupun belanja daerah.
b. BOK
BOK adalahbantuan dana dari pemerintah melalui Kementerian
Kesehatan dalam membantu pemerintahan
kabupateN/kotamelaksanakan pelayanan kesehatan sesuai
Standar Pelayanan Minimal (SPM)BidangKesehatan dengan fokus
pencapaian target Millennium Development Goals(MDGs) melalui
peningkatan kinerja Puskesmas dan jaringannya serta Poskesdes
dan Posyandu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
promotif dan preventif
c. JKN
Dana kapitasi JKN adalah dana yang dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan kepada puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan bagi peserta JKN. Sumber dana kapitasi berasal dari
hasil pengelolaan dan pengembangan dana iuran peserta JKN
oleh BPJS Kesehatan. Tarif kapitasi JKN untuk setiap puskesmas
50
ditentukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan melalui
mekanisme seleksi dan kredensial dengan mengacu pada
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 tentang Norma
Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis
Pemenuhan Komitmen Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama. Dana kapitasi JKN dibayarkan dimuka setiap
bulan tanpa memperhitungkan banyaknya pasien peserta JKN
yang berobat dan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
puskesmas. Dari dana kapitasi inilah pemerintah daerah, melalui
puskesmas, memperoleh dana untuk pelayanan kesehatan
kepada pasien peserta program JKN.
II. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi seluruh penggunaan anggaran
baik APBD Kota Semarang, BOK dan JKN di Puskesmas Bulu Lor
Kota Semarang.
III. TATA LAKSANA

A. APBD Kota Semarang
Penggunaan anggaran APBD II di Puskesmas Bulu Lor sesuai
dengan DPA No. 02/DPA/2016 Tanggal 31 Desember 2015 (DPA
terlampir dalam panduan ini). Penggunaan anggaran APBD di
Puskesmas Bulu Lor yaitu :
1. Membuat RKA (Rencana Kas Anggaran) APBD tahunan
2. Menginput RKA ke dalam sistem Simkeuda lalu menyerahkan
hardcopy RKA ke DKK Semarang untuk disetujui oleh Bapeda
3. Mengajukan SPP UP (Uang Persedian) di awal tahun, untuk
selanjutnya mengajukan SPP GU (Ganti Uang) bulanan
menggunakan aplikasi software
4. Membuat SPM untuk disetujui oleh KPA dan PPTK sebagai
syarat penerbitan SP2D
5. Mengambil dana di Bank Jateng
6. Membelanjakan dana / anggaran serta melakukan
pembayaran kepada pihak ketiga
IV. DOKUMENTASI
51
A. APBD Kota Semarang
Penggunaan anggaran APBD di dokumentasikan dalam bentuk
SPJ (Surat Pertanggung Jawaban) Bulanan yang terdiri dari
bukti-bukti berupa nota belanja, kwitansi, faktur pajak, SSP
pajak, bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah Terima)
Barang dan Hasil Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan.
Urutan pembuatan SPJ APBD adalah :
- Surat pengantar tanda tangan Ka.Sub Bag Keuangan
- Register penutupan kas
- Berita acara 3 bulan sekali
- Fotokopi lembar penerbitan SP2D dari DPKAD (2 lembar awal)
- Pengesahan software
- Pengesahan manual
- Laporan rekap pajak
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Print out BKU (pembukuan kas)
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
- Realisasi SP2D dan SPJ
- Perincian per obyek dilampiri data dukung
B. BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

Penggunaan anggaran BOK di dokumentasikan dalam bentuk
SPJ (Surat Pertanggung Jawaban) 3 bulanan yang terdiri dari
surat tugas perjalanan dinas, laporan kegiatan, dokumentasi
hasil kegiatan, nota belanja, kwitansi, SSP pajak, bukti
penerimaan dan BAST (Berita Acara Serah Terima) barang.
Urutan pembuatan SPJ BOK adalah :
- Berita acara 3 bulan sekali
- Pengesahan manual
- Mengisi e-reporting DPKAD bulanan
- Buku Kas Umum (BKU) manual
- Daftar penerimaan SP2D
- Daftar pengeluaran SPJ
52
- Realisasi SP2D dan SPJ
- Perincian per obyek dilampiri data dukung
C. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

Penggunaan anggaran JKN di dokumentasikan dalam bentuk SPJ
(Surat Pertanggung Jawaban) Bulanan yang terdiri dari bukti-
bukti berupa nota belanja, kwitansi, faktur pajak, SSP pajak,
bukti penerimaan, BAST (Berita Acara Serah Terima) Barang dan
Hasil Pekerjaan serta dokumentasi hasil kegiatan. Urutan
pembuatan SPJ JKN adalah :
- Lembar SP3B (Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan
Belanja)
- Buku kas, rekening koran dan buku bank
- Laporan realisasi bulanan
- Membuat SPTB (Surat Pernyataan dan Tanggung Jawab)
- Buku kas tunai
- Buku pembantu pajak
- BKU (Buku Kas Umum) software
- Buku Kas Tunai Software
- Buku Simpanan Bank Software
- Buku Pajak Software
Lampiran 4
53
Format Kerangka Acuan
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS)
No.Dok :
KERANGKA No.Revisi : : 00
ACUAN Tanggal :
Halaman: 1 / 4
Endah Emayanti,
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas
SKM., MSi
BULU LOR NIP. 19690608 199203
2 008
I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan yang optimal Sehubungan dengan hal
tersebut diperlukan upaya untuk meningkatkan kesehatan bangsa
Indonesia agar mampu mendorong masyarakat untuk bersikap
mandiri dalam menjaga kesehatan sendiri melalui kesadaran tinggi
mengutamakan upaya promotif dan preventif. Puskesmas merupakan
ujung tombak penyelenggaraan UKM maupun UKP di strata pertama
pelayanan kesehatan serta merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan sebagian
tugas pembangunan kesehatan di Kota Semarang. Untuk
mewujudkan fungsi puskesmas maka dicapai dengan memudahkan
pelayanan kesehatan kepada masyarakatdengan memberikan
mutupelayananyangbaik,berkelanjutandandapatmenjangkauseluruhla
pisan masyarakatterutamakeluargamiskinrawan kesehatan/risiko
tinggi. Salah satu upayapelayanan kesehatan dasar kepada
masyarakat yangdilakukanolehPuskesmasBulu Lor ialah
melaksanakan programPerawatanKesehatanMasyarakat (Perkesmas).
II. LATAR BELAKANG

Dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) ditetapkan sub sistem
upaya kesehatan yang terdiri dari dua unsur utama yaitu upaya
kesehatan perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat
(UKM)
Lampiran 5
Format SOP
54
KOMUNIKASI VISI, MISI,
TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS
No.Dok :
No.Revisi:
SOP Tanggal :
Halaman: 1 / 2
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Endah Emayanti,
PUSKESMAS SKM., MSi
BULU LOR NIP. 19690608 199203
2 008
1. Pengertian a. Komunikasi ialah proses suatu proses

penyampaian informasi (pesan, ide, gagasan) dari satu pihak
kepada pihak lain
b. Komunikasi Visi, Misi, tujuan dan tata Nilai Puskesmas
adalah proses untuk mengkomunikasikan
(mensosialisasikan dan mengenalkan) Visi, Misi, Tujuan dan
Tata Nilai Puskesmas kepada semua pegawai yang berada
dalam suatu instansi agar dapat memahami makna dan
tujuan instansi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

melaksanakan komunikasi Visi, Misi, tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas Bulu Lor
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Bulu Lor

Nomor : Tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai di
Puskesmas Bulu Lor
4. Referensi https://idadwiw.wordpress.com/2011/12/18/pengertian-
komunikasi/ tanggal 18 Maret 2016
5. Prosedur 1. Apel pagi setiap hari

a. Petugas menyiapkan barisan apel pagi tiap hari
b. Kepala Puskesmas Masuk ke tempat apel
c. Petugas menyampaikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas.
2. Pertemuan
a. Pertemuan di buka
b. Petugas membacakan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas
3. Papan informasi
a. Petugas membuat Papan Informasi yang berisi Visi,
Misi, Tujuan dan tata nilai Puskesmas
b. Petugas memasang papan informasi yang berisikan Visi,
Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas di tempat yang
mudah dibaca oleh pengguna Puskesmas
6. Unit terkait a. Tim Admen

b. Tim UKP
c. Tim UKM
55
d. Tim Jaringan dan Jejaring
e. Seluruh pegawai puskemas
Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
Lampiran 6
Format Pengendalian Dokumen Induk
56
DAFTAR DOKUMEN INDUK
Nama No Tanggal
No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit
SK
SK/BL/SMG/…….(Kode Program /…..
1
(No Urut)
2
3
4
5
PEDOMAN
PM/BL/SMG/.......(Kode Program) /.....
1
(No Urut)
2
3
4
5
PANDUAN
PD/BL/SMG/.......(Kode Program) /.....
1
(No Urut)
2
3
4
5
KERANGKA ACUAN
KA/BL/SMG/.......(Kode Program) /.....
1
(No Urut)
2
3
4
5
SOP
SOP/BL/SMG/.......(Kode Program) /.....
1
(No Urut)
2
3
4
5
Lampiran 7
Format Daftar Dokumen Terkendali
57
DAFTAR DOKUMEN TERKENDALI
Nama No Tanggal Unit Tanggal Tanda

No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi Tangan
SK
SK/BL/SMG/......(Kode 1.
1
Program)/.....(No Urut) 2.
1.
2
2.
1.
3
2.
PEDOMAN
PM/BL/SMG/......(Kode 1.
1
Program)/.....(No Urut) 2.
1.
2
2.
1.
3
2.
PANDUAN
PD/BL/SMG/......(Kode 1.
1
Program)/..... (No Urut) 2.
1.
2
2.
1.
3
2.
KERANGKA ACUAN
KA/BL/SMG/.......(Kode 1.
1
1.
2
2.
1.
3
2.
SOP
SOP/BL/SMG/......(Kode 1.
1
1.
2
2.
1.
3
2.
Lampiran 8
Format Daftar Dokumen Tidak Terkendali
58
DAFTAR DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
Nama No Tanggal Unit Tanggal Tanda

No Nomor Dokumen
Dokumen Rev Terbit terkait Distribusi Tangan
SK
SK/BL/SMG/......(Kode 1.
1 Program)/..... (No Urut) 2.
1.
2 2.
1.
3 2.
PEDOMAN
PM/BL/SMG/.....(Kode 1.
1.
2 2.
1.
3 2.
PANDUAN
PD/BL/SMG/......(Kode 1.
1.
2 2.
1.
3 2.
KERANGKA ACUAN
KA/BL/SMG/......(Kode 1.
1.
2 2.
1.
3 2.
SOP
SOP/BL/SMG/....(Kode 1.
1.
2 2.
1.
3 2.
Lampiran 8
Format Daftar Dokumen Eksternal
59
No Upaya Nama Dokumen Jenis dokumen Nomor
Lampiran 9
60
Format Daftar Dokumen Kedaluwarsa
DAFTAR DOKUMEN KADALUWARSA
No. Berita
Nama No Tanggal Tanggal
No Nomor Dokumen acara
Dokumen Rev Terbit Kadaluwarsa
pemusnahan
SK
SK/BL/SMG/......(Kode
1 Program) /..... (No
Urut)
2
3
PEDOMAN
PM/BL/SMG/.....(Kode
Urut)
2
PANDUAN
PD/BL/SMG/......(Kode
1
Program)/..... (No Urut)
2
KA/BL/SMG/......(Kode
1
Program)/..... (No Urut)
2
SOP/BL/SMG/....(Kode
Urut)
2
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
61
Nomor :
Telah dilakukan pemusnahan dokumen dengan rincian sebagai

berikut :
Pelaksana : _______________________________________
Tanggal : _______________________________________
Lokasi : _______________________________________
Cara : _______________________________________
NOMOR TGL NO.RE

NO NAMA DOKUMEN JUMLAH
DOKUMEN TERBIT V
Demikian berita acara pemusnahan dokumen ini dibuat. Atas perhatian

dan kerjasama yang baik, Kami mengucapkan terima kasih.
Semarang , __________________ 2016
Mengetahui Dibuat Oleh,
ENDAH EMAYANTI, SKM., MSi DEWI AINI Z, S.Kep, Ns

NIP. 19690608 199203 2 008 NIP. 19910209 201502 2 001
62

Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Semarang, Februari 2016

Endah Emayanti, SKM,MSi

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

3. Dokumen tidak terkendali

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Aturan penulisan / pembuatanPedoman dan Panduan :

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagiankanan

Aturan penulisan Kerangka Acuan :

JUDUL KERANGKA ACUAN

PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas Endah Emayanti,

a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam

G. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)

PUSKESMAS Tanda tangan Kepala Puskesmas Endah Emayanti,

a) Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak

Rekaman historis perubahan

Isi SOP minimal adalah sebagai berikut:

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)

b) Diagram alir mikro,menunjukkan rincian kegiatan-

H. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS BULU LOR

J. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU LOR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan

b. bahwa untuk kelancaran dan efektifitas

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU LOR

KESATU : Jenis-jenis pelayanan di Puskesmas Bulu Lor

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kepala Puskesmas Bulu Lor

Tembusan disampaikan kepada Yth :

JENIS PELAYANAN PUSKESMAS BULU LOR

1. JENIS PELAYANAN UKP meliputi :

2. JENISPELAYANAN UKM , meliputi :

b. Kesehatan Lingkungan, terdiri dari :

c. KIA dan KB, meliputi :

e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, terdiri dari :

g. Pengembangan : Kesehatan lansia, meliputi :

Kepala Puskesmas Bulu Lor

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Semarang, Maret 2016

PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

II. RUANG LINGKUP

III. TATA LAKSANA

B. BOK (Bantuan Operasional Kesehatan)

C. JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

II. LATAR BELAKANG

1. Pengertian a. Komunikasi ialah proses suatu proses

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Bulu Lor