Form 1

Data Umum
Data Umum

1 2 3 4 5
Nama KK
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Jumlah KK
Jumlah KK yang menggunakan Jamban
 Form 2
Saluran Pembuangan Air Limbah

No Kriteria Nomor Rumah Yang diamati Keterangan

1 2 3 4 5
ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak ya tidak
1. Memiliki fasilitas tempat buang air Lakukan wawancara dan
besar (sendiri/milik bersama/umum) observasi
2. Jenis jamban yang digunakan yaitu : Lakukan wawancara dan
a. Leher angsa observasi
b. Plengsengan
c. Cemplung/cubluk
3. Terdapat septic tank Lakukan wawancara dan
observasi
4. Terdapat lubang pemeriksaan pada lakukan pengamatan
septic tank dengan melihat sekeliling
5. Terdapat pipa ventilasi lakukan pengamatan
dengan melihat sekeliling
6. Septic tank rutin dilakukan tergantung kebiasaan
pengurasan pengguna
7. Jarak dengan sumber air bersih >11 Jelas. Jika <10m maka
m penampungan tinja harus
kedap air
 y

Form 3
Aspek Pengetahuan

No Pertanyaan 1 2 3 4 5
1. Menurut bapak/ibu apa yang dimaksud dengan jamban?
 a. Jamban merupakan tempat untuk membuang kotoran manusia
b. Jamban merupakan tempat untuk untuk membuang semua hasil buangan rumah
tangga
c. Jamban merupakan tempat untuk membuang apapun
Menurut bapak/ibu sebaiknya tinja dibuang kemana?
a. Septic tank
2.
b. Sungai
c. kebun
Menurut bapak/ibu bagaimana konstruksi SPAL yang baik?
a. tertutup, kedap air, jauh dari sumber air bersih
3.
b. terbuka, kedap air, dengan dengan sumber air bersih
c. terbuka, tidak kedap air, dengan dengan sumber air bersih
Menurut bapak/ibu berapa jarak terdekat antara septictank dengan sumber air bersih?
a. 10 meter
4.
b. 11 meter
c. 5 meter
Menurut bapak/ibu apa jenis jamban yang baik digunakan?
a. Cubluk
5.
b. Cemplung
c. Leher angsa
Apakah menurut bapak/ibu septic tank perlu dilakukan pengurasan secara rutin?
a. Kadang-kadang
6.
b. Tidak perlu
c. Sangat perlu