KOP SURAT LEMBAGA PAUD

Tahun Ajaran : .......................................

FORMULIR PENDAFTARAN
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik
a. Lengkap : .........................................................................................................
b. Panggilan : .........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Kelahiran
a. Tempat : .........................................................................................................
b. Tanggal : .........................................................................................................
4. Agama : .........................................................................................................
5. Kewarganegaraan : WNI / WNA / Keturunan *)
6. Jumlah Saudara
a. Kandung : ..........................................................................................................
b. Tiri : ..........................................................................................................
c. Angkat : ..........................................................................................................
7. Bahasa sehari-hari : ..........................................................................................................
8. Keadaan Jasmani
a. Berat badan : ................ Kg.
b. Tinggi badan : ................ Cm.
c. Golongan darah : A / B / O / AB / / *)
d. Penyakit yang pernah diderita : ..........................................................................................................
9. Alamat : ..........................................................................................................
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10. No. Tlp/HP : ..........................................................................................................
11. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Wali / Menumpang / Asrama *)
12. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ..........................................................................................................

KETERANGAN ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIDK

1. Orang Tua Kandung
a. Nama a) Ayah : .........................................................................................................
T.Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
b) Ibu : .........................................................................................................
T.Tgl Lahir : …………………………………………………………………….
b. Pendidikan a) Ayah : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
b) Ibu : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
b. Pekerjaan a) Ayah : .........................................................................................................
b) Ibu : .........................................................................................................
2. Wali Calon Peserta Didik (Jika Ada)
a. Nama : .........................................................................................................
b. Hubungan Keluarga : .........................................................................................................
c. Pendidikan : SD / SMP / SMA / D3 / S1 / S2 / Tidak Sekolah *)
d. Pekerjaan : .........................................................................................................

 Formulir ini harap dilengkapi Foto dan Sinarmukti, .........................................

FOTO
Foto Kopi Akte Kelahiran atau Orang Tua / Wali
Surat Kenal Lahir dari Desa/Kelurahan
3x4

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