KOP DINAS

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan

Dari :
Tanggal :
Nomor : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas dalam rangka Verifikasi Desa/ Kelurahan ODF
Kegiatan Peningkatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)

Dengan ini kami Laporkan Hasil Perjalanan Dinas sebagai berikut :

I. DASAR
1. Surat Perintah Tugas No.
2. SPPD nomor

II. MAKSUD/TUJUAN, MATERI, TEMPAT, WAKTU & PESERTA

1. Verifikasi Desa/ Kel ODF
2. Di Desa ................., tanggal
3. Sanitarian Puskesmas

III. HASIL-HASIL RAPAT / PERTEMUAN / PENELITIAN / PENINJAUAN

1.

2.

3.

IV. KESIMPULAN / SARAN - SARAN

1.

2.
3.

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

.............................
NIP.
 No.Bukti :
Cheek No. :
Bank :
Kode Kegiatan :

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Jumlah Uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kode Rekening Nama Rekening Jumlah

1 02 01 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 300,000

TOTAL Rp. 300,000

Keterangan :
Pembayaran biaya perjalanan dinas dalam daerah An. ..................... NIP. .............................
Pangkat/ Gol .......................... dalam rangka Verifikasi Desa/ Kel ODF Kegiatan Peningkatan
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) di Desa ................., Tanggal ..................... 2016
Prog. Penyehatan Lingkungan TA. 2016 dengan rincian sebagai berikut :
- Lumsump 1 Org x 1 hari x Rp. 300.000.- Rp. 300,000
- Transport 1 OT x Rp. Rp. -
Rp. 300,000

Bandar Seri Bentan, .................. 2016

Pembantu Pelaksana Fungsi Perbendaharaan :
1. Kasir : Syarifah Rodiah Penerima :
NIP. 19690610 199203 2 014

2. Pembuat Dokumen : Gustiarini Tanda Tangan :

NIP. 19860827 201001 2 014
Alamat Bandar Seri Bentan

(NPWP)
Setuju dan lunas bayar tgl

Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima

diselesaikan dengan lengkap dan baik Bendahara Pengeluaran
PPTK
 Suhandi, SKM. Sudaryati
NIP. 19651210 198703 1 021 NIP. 19690119 199003 2 005

Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

drg. Horas JP. Sihite, M.Kes

NIP.19710520 200003 1 008
 Berangkat Dari : UPTD Puskesmas ....................
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa ..................
Pada Tanggal : 08 September 2016
Lampiran :
Nomor Kode :
Register Nomor : Tiba di : Desa .................. Berangkat dari : Desa ..................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Ke : UPTD Puskesmas ..........
1. Pejabat yang : KUASA PENGGUNA ANGGARAN Pada tanggal : Pada tanggal : 08 September 2016
memberikan DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN Desa/ Kel .................... Desa/ Kel ....................
2. Nama/NIP :
Pegawai Yang NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan :
c. Tingkat menuju peraturan Perjalanan Dinas Tiba di : Berangkat dari :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Verifikasi Desa/ Kel. ODF Keg. Peningkatan Ke :
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Pada tanggal : Pada tanggal :

5. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas ....................

b. Tempat Tujuan : Desa ..................
c. Alat Angkut yang digunakan : Angkutan Darat
6. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : Tiba Kembali di: UPTD Puskesmas ....................
c. Tanggal Harus Kembali : (Tempat Kedudukan)
7. Pengikut : Pada Tanggal :
No. Nama Umur Hubungan
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut benar dilakukan atas perintah dan semata-semata untuk
kepentingan Dinas dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan KUASA PENGGUNA ANGGARAN
b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01 (KPA)
8. Keterangan
Ditetapkan di : Bandar Seri Bentan
Pada Tanggal : 05 September 2016
KUASA PENGGUNA ANGGARAN drg. Horas JP Sihite, M. Kes
(KPA) NIP. 19710520 200003 1 008

Catatan Lain-lain.
drg. Horas JP Sihite, M. Kes Pejabat yang bewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang memberikan pen
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan yang bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apab
NIP. 19710520 200003 1 008 menderita akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
mas ....................

Desa ..................
UPTD Puskesmas ....................
08 September 2016
sa/ Kel ....................

perintah dan semata-semata untuk

NA ANGGARAN
ara pejabat yang memberikan pengesahan
-peraturan keuangan negara apabila Negara